李莉治療心律失常經驗介紹1）

王學工，張廣業，張憲忠，高 磊，王洪真

山東省名中醫藥專家、全國名老中醫專家經驗繼承工作指導老師李莉主任醫師從醫40余年，憑借其對中西醫理論知識較深的造詣和較豐富的臨床實踐經驗，以中西醫相結合，深入研究各種病因所致的心律失常，獲得較好的療效，完成了多項科研課題，獲得多項科研獎勵。現將李莉老師治療心律失常的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機及辨證論治的認識

心律失?？梢娪诟鞣N器質性心臟病，健康者或自主神經功能失調病人中的心律失常也不少見。表現為自覺心跳異常、心慌不安。中醫學歸為心悸范疇，心悸包括驚悸和怔忡，一般說來，驚悸病情較輕，怔忡病情較重。李莉老師認為，心悸成因有外感或內傷之別，外感包括六淫外邪、藥毒等，多屬實證；內傷為情志失調、痰飲、瘀血、久病等，多屬虛證或虛實夾雜。心主藏神、主血脈和心脈的搏動，正常的心率、心律和血液循環需賴心氣、心陽之鼓舞及心神之調節，若心神失養或心神不寧，則心悸作焉。

李莉老師認為，心悸多氣陰兩虛、陰陽兩虛、心神失養、血瘀水飲。臨證治則為實者宜瀉，如祛邪、解郁、除痰、利水、清火、活血、鎮攝。虛者宜補，如益氣、養血、滋陰、補陽。臨床實踐證明，心陽失守、虛火擾心、心神失調，對心悸的發生起著主導作用。

臨床實踐中，李莉老師將心律失常主要分為快速型和緩慢型心律失常，分別采取滋陰寧心和溫陽活血治法。其中快速型心律失常多辨證為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰郁化熱、氣滯血瘀，給予清火、活血、化痰、理氣、滋陰、補氣等治法；緩慢型心律失常多辨證為氣虛血瘀、心陽不振、氣滯血瘀、痰瘀互結，給予益氣、溫陽、活血、化痰、理氣等治法。李莉老師強調，不能簡單地將心率快慢作為辨別寒熱虛實的依據，病患多虛實夾雜，需結合望、聞、問、切仔細辨證。

2 對脈診與心律失常關聯的認識

李莉老師認為：“心主血脈”，心悸自應注重脈法。心悸之脈，以遲、數、結、代為主。實際工作中，脈診對心律失常類型的判斷最直觀。據脈律可大體分為脈齊和脈亂，脈齊病多清淺，脈亂并多重篤，但并不絕對如此。據脈率可大體分為快速型和緩慢型，但快速型脈率并不僅見于心火實證，亦可見于氣血不足、心陽虧虛、心陰不足、外邪侵襲等；緩慢型脈率多見于心陽不振、心氣不足，亦可見于外邪侵襲、痰瘀互結。

李莉老師強調，以上分析說明臨證不能拘泥于部分病癥，既需脈診為主，還要注意望、問、聞三診，特別應注意兼證，以求辨證準確。臨床兼癥多能提示氣滯、痰濁、瘀血、氣血陰陽虧虛，有助于臨床證候的識別。兼證多通過仔細問診獲知，臨床常見心悸，以老年心肺同病、氣虛血瘀、陽虛痰飲內阻多見，女子多于經期或更年期多發，青少年常因感冒或胃腸炎癥而引發。李莉老師臨證多關注病人年齡、性別、精神心理狀態、工作生活狀況、睡眠情況、病情久暫等，問診極細，善于從細微處發現辨證要點。

3 滋陰利水法治療老年慢性心力衰竭伴心動過速

老年人往往有多個臟器的病變，由于各類西藥的不同副反應制約了臨床應用，因此，從中醫角度尋找能夠改善心功能，降低心率，不良反應少的藥物具有重要意義。李莉老師在臨床中觀察到心力衰竭伴心動過速的病人，中醫證候表現為肝腎陰虛的較多，這類病人如果使用益氣、溫陽藥反而會使心率加快，對控制心室率不利，增加心肌耗氧量，因此選擇滋陰利水法治療此類病人，并取得了較好的療效。宗《傷寒論》豬苓湯滋陰利水之旨，以滋肝腎陰、淡滲利水為主要原則，隨證加減，達到利水而不傷陰、滋陰而不留濕的作用；能起到強心利尿、減慢心率、改善冠狀動脈供血的作用；能減少強心劑、利尿劑等藥物的用量，降低了副反應。

4 溫奇扶元法治療病態竇房結綜合征

病態竇房結綜合征西藥治療效果不理想，而安裝起搏器費用高昂。中醫認為其病變性質多屬寒、屬虛，故臨床多以“益氣溫陽、溫補心腎”辨證論治，但李莉老師經多年實踐發現單純立足于溫補心腎往往事倍功半，認為奇經虧虛是其發病之本，而絡氣虛滯是其重要環節，動力乏源，經氣傳導功能障礙，臟腑筋脈失其溫養，故心中悸動、乏力、頭暈，遂以溫奇扶元法為治則，在常規藥物治療的基礎上，加服自擬溫奇扶元湯（鹿茸、人參、淫羊藿、菟絲子、杜仲、丹參、當歸、女貞子、玉竹、麻黃、肉桂等）以溫通奇經、補氣通絡，取得良好療效。李莉老師認為，奇經八脈之督脈能總督一身之陽氣，為陽脈之海。督脈虛損，真元不足，則宗氣無根，宗氣不能正常地發揮“貫心脈而行氣血”的生理作用。溫奇扶元之法，針對病竇奇經虧虛、絡脈虛滯的病機，溫助督脈元陽，督陽旺盛，元陽充沛，一身之陽自可充盛振奮，補益心陽腎陽之虛損，陽氣溫煦、推動作用正常發揮，虛滯自可解除；臟腑、清竅得到充養，故心搏有力、形暖肢溫，且乏力、頭暈等癥隨之而愈。溫奇扶元法的提出和臨床應用，是對中醫藥治療病態竇房結綜合征的發展和創新，充實發展了病態竇房結綜合征的中醫病機認識。

5 適當結合現代研究選用藥物

李莉老師比較重視中醫藥的現代研究進展，并注意從中吸取有益成分應用于臨床實踐。例如：李莉老師常用的人參能增強心肌收縮力，具有強心作用；可使冠脈血流量增加，心率減慢，而對血壓影響不明顯；多種動物實驗證明，人參有減慢心率作用。淫羊藿能增加冠脈血流量，促進竇房結和房室傳導?；钛鲱愃幬锶缂t花、當歸、桃仁、川芎、赤芍等具有擴張冠狀動脈血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。利水逐飲類藥物如澤瀉、車前子、茯苓等有利水退腫作用，其作用緩和而持久，對鉀的丟失影響小，不易造成電解質紊亂。玉竹有較好的強心作用，小劑量能增快心率，升高血壓，大劑量能夠減慢心率，降低血壓；制首烏劑量大可以減慢心率，能對抗異丙腎上腺素引起的心率加快；麥冬有改善心功能，抗心肌缺血、抗心律失常作用；葶藶子能強心、減慢心率，同時有明顯的利尿作用，極少引起電解質紊亂，尤其用于反復應用地高辛中毒的病人。李莉老師指出：結合現代藥理研究，可避免某些西藥的副反應，其療效是肯定的，但必須在中醫藥基本理論的指導下，根據辨證論治選方用藥，而不能任意選用，更不能根據現代研究隨意羅列。

6 結合體質用藥

有的病人性格暴躁，較易由情緒激動誘發心律失常，辨證時要考慮肝郁化火、灼傷心陰的病理因素，治療時用柴胡、白芍、當歸、黃芩等，使肝氣疏達而心氣暢通，從而有助于心律失常的緩解。有的病人體質較好，發病后要考慮陽盛化熱，心陰暗耗，治療時用黃連、蓮子心、連翹等清心熱，生地、麥冬養心陰。發病前體質較弱的病人，病后要考慮陽氣虛弱，以四君子湯合玉屏風散補氣固表，以御外邪。李莉老師認為，臨床所見陰虛體質病人為多，所以滋陰養心更顯重要。另外，了解病人體質，對提出辨證調護意見，避免誘發心律失常大有幫助。

7 結合輔助檢查用藥

李莉老師認為，臨床輔助檢查對疾病的診斷、指導治療、療效判斷、預后等均有重要作用。中醫診治疾病，主要根據四診合參，但由于心律失?？梢娪诙喾N心臟病，僅憑問診和查體，難免疏漏，所以中醫工作者應將常用輔助檢查作為“四診”的手段，結合望、聞、問、切，依據整體觀念，對檢查結果進行中醫辨證，更好地指導治療。在臨床實踐中，需長期揣摩，細心體會，以療效來反復驗證。例如心電圖見心率緩慢、房室傳導阻滯、早搏、心房纖顫、ST－T改變等可辨證為心氣不足，心血瘀阻，鼓動無力。心動過速、室上性心動過速等可理解為虛熱擾心，心神不寧，或為氣陰兩虛，或為陰陽兩虛。心肌酶學可協助診斷心肌炎，提示配用清熱解毒藥物抗感染。心臟彩超若見心臟擴大，搏動減弱，可辨證為心氣大虛。若二尖瓣狹窄，病人的面頰紫紺、口唇青紫、指端青紫均是血瘀表現，結合彩超檢查則更明確。