人工腎積水穿刺腎造瘺在治療復雜性腎結石中的應用

奚曉龍 邴建勇 常 華

大慶油田總醫院，黑龍江大慶 163000

腎結石是泌尿系統的常見疾病之一，該病的發病率約2%～3%，臨床統計顯示：腎結石患者的5年復發率約為33%[1]。實驗室檢查發現，已知的腎結石成分有數十種。臨床上通常把結石分為四大類：含鈣結石、感染性結石、尿酸結石和胱氨酸結石[2]。導致患者發生腎結石的病因很多，常見的發病原因有：遺傳因素、患者的代謝狀況、感染情況、生活環境、飲食習慣、藥物服用等相關因素。腎結石雖然不是惡性疾病，但由于結石可能堵塞尿路阻礙尿液的排出，造成患者劇烈的疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至泌尿系的惡性腫瘤。為此，該院于2009年10月—2010年9月在B超引導下行人工腎積水穿刺腎造瘺術治療無積水腎結石患者40例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集40例，男22例，女18例，年齡16～58歲，平均年齡39.2歲，均為腎結石無積水患者。病程1個月～12年，平均10個月。左側22例，右側10例，雙側8例。結石最大直徑7 cm，最小直徑3.0 cm，平均直徑4.0 cm。術前均行靜脈腎盂造影和B超證實無腎積水。術前腎功能均良好，無明顯氮質血癥。

1.2 手術器械及方法

Aloka SSD900型超聲儀，有配套的穿刺架。穿刺器械包括18 G、15 cm PTC針，直徑0.089 cm、120 cm的斑馬導絲，8、10、12、14、16、18 F 15 cm COOK peel—away鞘，Wolf 8 F／9.8 F輸尿管硬鏡，Wolf腔內彈道碎石機或科以人鈥激光。所有患者均在硬膜外麻醉或全麻下進行手術治療。術前患者先取截石位，患側腎盂逆行插入F5～6輸尿管導管，固定于留置導尿管上。然后取俯臥位，腎區腹部下墊一小枕使肋間隙增寬，術中采用B超進行定位。選擇腋后線12肋緣下，以18G腎穿刺針穿刺。穿刺成功后，導入直徑為0.089 cm的斑馬導絲，以F6筋膜擴張器開始，以F2遞增，擴張至F16或F18，推入Peel-away塑料薄鞘建立經皮腎取石通道。以F8/9.8輸尿管硬鏡經通道進入腎內，在灌注泵的沖洗下，使腔內手術視野清晰，以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎結石。術后常規順行留置雙J管3～4周及F14～16硅膠微創腎造瘺管5～7 d。根據病情用預防感染及止血藥3～7 d。

2 結果

經人工腎積水穿刺腎造瘺術的患者有40例，38例穿刺成功順利取出結石，2例穿刺失敗改為X線下腎盂造影定位穿刺成功，1例取石失敗改為開放性手術。術中出血40～1200 mL，輸血8例。平均手術時間115 min，術后平均住院時間7.5 d。術后平均留置腎造瘺管時間6 d，隨訪兩年，復發3例。

3 討論

人工腎積水穿刺腎造瘺是治療復雜性腎結石的有效治療方法，但臨床治療時，患者必滿足腎臟伴有積水的發生，才可進行腎盂穿刺造瘺手術。對于無積水產生的腎臟，可通過人工制造腎積水,從而使結石與腎集合系統管壁間隙增加，保證患者的病變部位在B超下經皮腎穿刺成功[3]。成功穿刺及建立造瘺通道是人工腎積水穿刺腎造瘺治療方法成功的關鍵[4]。該治療方法能夠很好的解決無積水腎的穿刺造瘺建立經皮腎盂通道問題。該方法治療無積水復雜性腎結石患者具有：住院時間短，患者并發癥低，手術創傷小，患者術后恢復快，結石清除率高，可對殘留結石和復發結石可再次穿刺取石治療的優點，較開放手術和傳統的經皮腎穿刺取石術更為優越。術中出血量與手術技巧有重要關聯性，由于無積水腎臟皮質較厚，故手術時，醫生的動作宜輕柔，準確保持Peelaway鞘的位置可減少患者術中的出血量。控制灌注液溫度與手術室溫度，避免造成患者的體溫過低。注意結石并結合患者的尿細菌培養+藥敏，術前預防感染，術后抗感染3～7 d，避免尿源性膿毒血癥、敗血癥。

綜上所述，MPCNL術具有操作簡單、創傷小、易掌握、重復性強，是治療無積水復雜性腎結石的有效方法。我們認為應用MPCNL技術，關鍵是合理選擇穿刺定位設備，優化治療方案，可以明顯提高復雜性腎結石的清石率，住院時間及手術并發癥均明顯低于傳統手術。

[1] 楊長慶，楊佐炎，鄧國，等.仰臥位微創經皮腎鏡碎石取石術53例[J].貴陽醫學院學報，2008，33（2）：196-197.

[2] 李迎旭，祖雄兵.B超引導經皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光治療復雜性腎結石[J].中國內鏡雜志，2010（10）：1101-1103.

[3] 冷芬貴.超聲引導下微創經皮腎穿刺鈥激光碎石術應用研究[J].實用中西醫結合臨床，2011（2）：39-40.

[4] 楊增士，洪景范，葉寧，等.B超引導微創經皮腎穿刺氣壓彈道碎石治療腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2006（10）：791-792.