糖尿病合并腦梗死病證研究思路與認(rèn)識

劉葦葦,游,安 然,孫朦朦,倪 青＊

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江150001)

糖尿病合并腦梗死是指由糖尿病所并發(fā)的腦血管病,屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“中風(fēng)”“偏枯”“消渴病腦病”范疇,是指在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的基礎(chǔ)上,所發(fā)生的顱內(nèi)大血管和微血管的病變[1],其發(fā)病率為非糖尿病患者的2～6倍,且本病以多發(fā)性中小梗死為主,尤其以腔隙性腦梗死更為常見[2]。與非糖尿病的腦梗死相比,本病病死率及致殘率均大大增加[3],且對患者認(rèn)知功能造成損傷。中醫(yī)藥重視整體觀念,遵從辨證原則,注重患者個(gè)體化,講究三因制宜,可降低糖尿病腦梗死病死率以及改善認(rèn)知功能、提高患者生存質(zhì)量。

1 糖尿病合并腦梗死“病”與“證”的認(rèn)識

病證結(jié)合作為中西醫(yī)結(jié)合的契機(jī)與切入點(diǎn),必將為糖尿病合并腦梗死的治療提供新的思路與方法。辨病是從生理病理等微觀角度對疾病全過程、本質(zhì)的認(rèn)識,是客觀而具體的,體現(xiàn)了疾病的基本矛盾;辨證是從病因病機(jī)等宏觀角度對疾病發(fā)展過程中某一階段病因、病性、病位及預(yù)后發(fā)展的認(rèn)識,體現(xiàn)了疾病發(fā)展某一階段的基本矛盾。辨病強(qiáng)調(diào)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識,但是容易忽略個(gè)體特殊性;辨證重視證的差異性和個(gè)體差異性,但是有時(shí)會忽略對疾病整體及其轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識[4],辨病辨證結(jié)合能夠充分發(fā)揮中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)模式診斷、治療以及判斷疾病預(yù)后的優(yōu)勢,以期掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,指導(dǎo)疾病的預(yù)后,能夠在西醫(yī)病的基礎(chǔ)上總結(jié)探索中醫(yī)辨證論治規(guī)律,并進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床治療水平[5]。

1.1 西醫(yī)對糖尿病合并腦梗死的認(rèn)識 現(xiàn)代研究認(rèn)為,糖尿病腦梗死的發(fā)生與糖尿病長期的血管病變和血液流變學(xué)改變等有關(guān),其中與高血糖、高血壓、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高脂血癥、高黏血癥、氧化應(yīng)激以及腦血流的自動調(diào)節(jié)功能受損等諸多因素密切相關(guān)[6-7],是多種危險(xiǎn)因素相互重疊作用的綜合結(jié)果,多表現(xiàn)為多發(fā)性中小梗死,尤其以腔隙性腦梗死更為常見。

1.2 中醫(yī)對糖尿病合并腦梗死的認(rèn)識

1.2.1 中醫(yī)對糖尿病合并腦梗死“病”的認(rèn)識 現(xiàn)代學(xué)者稱糖尿病合并腦梗死為消渴病中風(fēng)[8]。消渴病中風(fēng)的理論源遠(yuǎn)流長,相關(guān)論述散見于各典籍中,如《素問·通評虛實(shí)論篇》云:“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,肥貴人則膏粱之疾也”。可見早在《內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)代,古代醫(yī)家就認(rèn)識到消癉與偏枯有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)。明·戴思恭在《證治要訣·消渴》中謂:“三消久之,精血即虧損,或目無所見,或手足偏廢如風(fēng)疾”。可見當(dāng)時(shí)醫(yī)家已認(rèn)識到消渴病日久會導(dǎo)致腦卒中等疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可見兩者的一致性。

1.2.2 中醫(yī)對糖尿病合并腦梗死“證”的認(rèn)識 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了消渴病中風(fēng)的發(fā)生,責(zé)之于飲食不節(jié),過食肥甘醇酒,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職,脾失健運(yùn),聚濕化痰,痰郁化熱,引動肝風(fēng),風(fēng)痰痹阻腦之脈絡(luò)而發(fā)病[9]。1)氣陰兩虛為本。消渴日久,遷延不愈,導(dǎo)致陰液漸虧,久而陰損及氣,而致氣陰兩虛。氣為血之帥,血為氣之母,氣虛日久則無力推動血液,氣血運(yùn)行受阻故出現(xiàn)血瘀,血行不暢,瘀阻腦絡(luò);氣虛不能推動津液代謝,水濕停聚,聚濕生痰,痰濕生熱,熱極生風(fēng),終至風(fēng)火痰熱內(nèi)盛,竄犯腦絡(luò),上阻清竅,發(fā)為腦卒中[10]。2)風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。消渴病日久,津液虧耗,氣陰兩傷。氣虛運(yùn)血無力而致血液瘀阻,陰虛則煎灼津液,血液濃稠,運(yùn)行緩慢,久則留滯不行,血瘀脈道,痹阻經(jīng)絡(luò),而致腦卒中;或因憂思惱怒,五志過極,擾動氣機(jī),而致氣血逆亂,肝陽暴亢,氣血上沖于腦,神竅閉阻,可致昏仆不省人事;或因嗜食肥甘厚味、辛辣酒醴,致脾失健運(yùn),津液運(yùn)行受阻,聚濕生痰,痰熱生風(fēng),痹阻清竅,而致本病。因此,糖尿病合并腦梗死是由消渴病遷延不愈發(fā)展而來,是消渴病中后期嚴(yán)重并發(fā)癥。本病虛實(shí)夾雜,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,氣陰兩虛為本,風(fēng)、痰、瘀為標(biāo),其中尤以氣虛血瘀為多見。

2 糖尿病合并腦梗死證候變化規(guī)律研究

在糖尿病合并腦梗死中醫(yī)證候研究中,因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,尚沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)證型分類標(biāo)準(zhǔn),故使得很多臨床研究無據(jù)可依,缺少科學(xué)性、可信度,因而對于糖尿病合并腦梗死的證候研究仍需進(jìn)一步深入。徐明安等[11]通過對100例糖尿病合并腦梗死患者中醫(yī)證候積分研究,得出結(jié)論:本病急性期中醫(yī)證候復(fù)雜,風(fēng)、火 、痰、瘀、氣、血是其重要病機(jī) ,其中以風(fēng)證為主,痰證與火熱證次之,還包括血瘀證、陰虛陽亢證和氣虛證,其演變是多方面的、變化的。蔡紹華等[12]通過研究得出結(jié)論:風(fēng)痰瘀阻型為2型糖尿病合并腦梗死者主要證型,占55%,其次為氣虛血瘀型(27%)及風(fēng)火陽亢型(18%)。董彥敏等[13]通過對192例糖尿病腦梗死的回顧性調(diào)查研究,結(jié)果顯示,糖尿病腦梗死中醫(yī)證型特點(diǎn)為氣陰兩虛和瘀血阻絡(luò)。孫志升[14]提出“毒損腦絡(luò)”是2型糖尿病并腦梗死的病機(jī)關(guān)鍵,痰、瘀為重要病理因素。嚴(yán)曉楓[15]認(rèn)為老年消渴病中風(fēng)病位在腦、腎,以虛為主,瘀為關(guān)鍵,兼夾風(fēng)、痰、火。可見,糖尿病腦梗死是由消渴病久治不愈發(fā)展而來的,是消渴病中、后期的并發(fā)癥,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,虛實(shí)夾雜,以氣陰兩虛為本,兼夾風(fēng)、痰、瘀血,竄犯腦絡(luò)而發(fā)為腦卒中,病位以腎為主,涉及腦、心、脾。

3 糖尿病合并腦梗死病證結(jié)合療效評價(jià)

糖尿病患者合并腦血管病發(fā)生率為非糖尿病者的2～6倍,且對患者造成認(rèn)知功能損傷,預(yù)后差,病死率可高達(dá)12%～26%,成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[3]。西醫(yī)干預(yù)有其局限性,患者仍然面臨療效不明顯、治療周期長和費(fèi)用昂貴等問題,因而對糖尿病腦梗死早期積極干預(yù)及治療,已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥在糖尿病腦梗死治療中的獨(dú)特優(yōu)勢日益突出,但是由于中西醫(yī)理論體系和診療手段的差異,中醫(yī)藥治療糖尿病合并腦梗死的療效難以得到國際上的廣泛認(rèn)可[16]。目前糖尿病合并腦梗死中醫(yī)臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的主要問題包括:中醫(yī)臨床療效評價(jià)缺少統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),針對性差,難以得到國內(nèi)外的肯定;中醫(yī)證候的療效評價(jià)不能反應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和中醫(yī)辨證論治規(guī)律;中醫(yī)臨床療效評價(jià)不能體現(xiàn)中醫(yī)藥自身特色,臨床證候分型不統(tǒng)一,不利于中西醫(yī)匯通交流[17-19];中醫(yī)臨床療效評價(jià)中的證候療效缺乏客觀性,不利于真實(shí)反映中醫(yī)藥的臨床療效[20-21]。因此,研究并完善糖尿病合并腦梗死的中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)刻不容緩。

有學(xué)者[19]認(rèn)為,在中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)中,應(yīng)立足于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)和優(yōu)勢,并合理應(yīng)用西醫(yī)學(xué)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建立關(guān)于干預(yù)措施有效性的科學(xué)假說及反映中醫(yī)藥優(yōu)勢的多維結(jié)局指標(biāo)評價(jià)體系;引進(jìn)和應(yīng)用現(xiàn)代臨床科研方法學(xué),如臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等;認(rèn)真實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn)以檢驗(yàn)假說。在病證結(jié)合模式下,糖尿病合并腦梗死的療效評價(jià)應(yīng)建立在“金標(biāo)準(zhǔn)”指導(dǎo)下,通過西醫(yī)病名與中醫(yī)證型的分析、西醫(yī)理化指標(biāo)與中醫(yī)四診所獲得的信息的綜合,進(jìn)一步完善中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn),確立更加完善的中西醫(yī)診療規(guī)范,進(jìn)行客觀的臨床療效評價(jià)。病證結(jié)合是客觀評價(jià)中醫(yī)療效的有效方法之一,進(jìn)行療效評價(jià)一方面要以西醫(yī)對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸為前提,充分借鑒西醫(yī)對疾病的療效評價(jià)體系,如發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率等;另一方面要突出中醫(yī)學(xué)特色,以中醫(yī)理論為指導(dǎo),重視中醫(yī)證候量表、中醫(yī)體質(zhì)量表、生活質(zhì)量及患者報(bào)告的臨床結(jié)局的中醫(yī)量表等在內(nèi)的綜合臨床療效評價(jià)方法[22-23]。病證結(jié)合將成為臨床評價(jià)糖尿病合并腦梗死的重要模式。

4 結(jié)語

綜上認(rèn)為,建立中醫(yī)藥病證結(jié)合治療糖尿病合并腦梗死的評價(jià)方法,必須服從科學(xué)的原則,應(yīng)引進(jìn)與完善生存質(zhì)量評價(jià)、尋找反應(yīng)中醫(yī)證候的指標(biāo)、分清主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用[24]。針對糖尿病合并腦梗死而言,與患者預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)應(yīng)視為主要指標(biāo),例如神經(jīng)功能缺損評分變化情況,中醫(yī)四診所搜集的證候相關(guān)的指標(biāo)應(yīng)視為次要療效指標(biāo),生活質(zhì)量及體質(zhì)量表等可作為輔助參考指標(biāo)。另外,需注重腦梗死時(shí)間節(jié)點(diǎn)問題,結(jié)合腦梗死分期進(jìn)行分期分階段的療效評價(jià)。中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究應(yīng)以病證結(jié)合為主要思路,通過應(yīng)用臨床流行病學(xué)、DME等方法,重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的引入,建立宏觀微觀和整體局部相互統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)模式,在對現(xiàn)有指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的基礎(chǔ)上,篩選包括證候評定量表、重要臨床事件、生活質(zhì)量等指標(biāo),同時(shí)建立糖尿病合并腦梗死臨床評價(jià)數(shù)據(jù)庫,充分利用各種信息從多學(xué)科角度綜合研究、探索糖尿病合并腦梗死病證關(guān)系,以期揭示疾病與證候的關(guān)聯(lián)及生物學(xué)意義,解決可重復(fù)性的病證結(jié)合臨床標(biāo)準(zhǔn)化范式及框架,完善糖尿病合并腦梗死的臨床療效評價(jià)體系[25-26]。

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