銀屑病發生骨質疏松的因素

高 麗,杜 華

(甘肅中醫學院,蘭州730000)

《諸病源候論》提出“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多,濕氣少,則風沈入深,為干癬也”,說明銀屑病的發生是由于感受風濕之邪,同時又感受寒濕之邪,風寒濕三氣相合與氣血相搏而致。因此,從上可以看出風、寒、濕三邪是銀屑病關節炎發病的因素之一。根據中醫辨證,可以分為早期、中期、后期3期,早期主要表現為關節疼痛,而中后期可出現關節的腫脹、畸形。中醫認為中后期的病變主要與氣血、肝腎虧虛有關。“腎,主骨生髓”,腎主骨髓的生理功能,實際上是腎精及腎氣促進機體生長發育功能的具體體現。《景岳全書·虛損》曰“五臟之傷,窮必及腎”,腎的精氣的盛衰,可直接影響骨骼的生長、營養、功能等。綜上所述,現代中醫研究認為,銀屑病可以出現骨關節損害,屬于中醫中“白疒匕”和“痹證”的范疇,且與風寒濕3種邪氣密切相關。近期的多篇文獻報道顯示銀屑病患者骨質疏松的發病率高,既往的文獻也顯示銀屑病可伴發多種代謝異常,綜合文獻報道,銀屑病出現骨質疏松可能與T細胞活化、炎癥因子及微量元素的異常有關[1-3]。現將銀屑病出現骨質疏松的原因作如下歸納。

1 銀屑病的T淋巴細胞活化與骨質疏松

銀屑病是一種以角質形成細胞(KC)過度增殖為主要表現的皮膚病,目前認為T細胞功能的改變是銀屑病的潛在病因之一[4],近幾年的研究表明,T細胞在進入皮損前已經活化,即銀屑病患者外周血T細胞生物活性出現了異常,表現為增殖、活化[5]。對于T細胞的活化在骨質疏松的發病機制中也同樣存在很重要的作用。經臨床實驗研究證實,活化了的T淋巴細胞可以產生名為RANKL的一種物質,能夠誘導形成體外破骨細胞,進一步促進了骨質疏松的發生與發展[6]。另有實驗表明,RANKL與骨溶解密切相關[7]。其中對角質形成細胞的增殖起重要作用的細胞因子IL-17,在銀屑病的發病過程中起到主要誘導功能,IL-17主要來源是由Th-17分化產生[8]。活化的Th-17明顯加大了骨量的丟失,加大與炎癥反應之間的聯系,加速骨溶解[9]。然而在銀屑病中最主要的發病機制就是T淋巴細胞的活化。因此,筆者認為銀屑病骨代謝的異常可能與T淋巴細胞的活化有關。

2 炎癥因子與銀屑病和骨質疏松

骨細胞可分泌很多調節因子,針對骨局部細胞發揮其調節作用。骨組織細胞存在的自分泌和旁分泌效應,可使骨細胞不斷的增殖與分化,針對所形成的骨細胞和破骨細胞活動起到重要調節作用。骨細胞的調節因子形成的調節機制障礙,可造成骨形成—骨吸收偶聯平衡失穩,導致骨吸收增加,從而出現骨質疏松的表現[10]。目前已經發現的因子有胰島素樣生長因子(IGF)、白介素(IL-1、IL-6)、前列腺素(PG)、腫瘤壞死因子(TNF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、轉移生長因子(TGF)及骨鈣素(BGP)等與骨質疏松成正相關[11]。在銀屑病患者的皮損中發現高表達的腫瘤壞死因子-α(TNF-α),且具有高于正常人的免疫反應性和生物學活性。TNF-α作用于破骨細胞的各個階段從而影響骨質吸收,其成分為一種強勁的骨吸收誘導劑,且能抑制骨細胞的形成。TNF-α還可以增強OC的吸收功能,促進了骨的快速分解[12]。實驗證實,銀屑病患者的TNF-α與骨密度(BMD)成負相關,TNF-α增高,BMD降低。

大量研究資料表明,銀屑病患者機體內外IL-6是增高的。IL-6是存在于體內的一種多功能生物活性因子,IL-6的對骨代謝主要可直接刺激骨的吸收,又可刺激骨髓中的多核細胞呈現出破骨細胞的表現型[13],使骨吸收量進一步增加[14]。Scheidt-Nave[15]對137例絕經后婦女的IL-6水平與BMD的關系進行研究后發現,IL-6對骨丟失的作用與絕經時間長短呈正相關,隨著絕經時間的延長而削弱,在絕經后前10年內BMD總的丟失可達34%。血清IL-6除與BMD呈負相關外,在骨重建過程中,IL-6對成骨細胞的代謝起調節作用。這些都說明IL-6是骨質疏松發病的重要細胞因子。

白細胞介素-17和干擾素-γ是由Th1、Th17細胞分泌的細胞因子,它們可以通過促進角質細胞的增生、抑制其凋亡、刺激破骨細胞的形成,在銀屑病、特異性皮炎等皮膚病的上皮增生及類風濕性關節炎、骨質疏松等的骨質破壞過程中發揮重要作用[16]。Kotake等[17]證實IL-17可以通過調節破骨細胞前體和成骨細胞間的相互作用來激活破骨細胞的成熟,啟動骨破壞。此外,在疾病的各個階段,IL-17可以發揮強大的前因子作用,誘導產生多種細胞因子,從而使炎癥放大。雖然對IFN-γ對破骨細胞的作用目前仍然存在一些爭議,而Gao等[18]研究認為它可以通過上調MHC-Ⅱ抗原的表達,間接的促進T細胞的活化和增殖,產生大量的RAN。

KL和TNF-α,導致破骨細胞的形成和骨代謝的失衡。研究也證實了IL-17和IFN-γ參與了膽脂瘤中耳炎的骨質破壞的過程,值得指出的是膽脂瘤中耳炎和銀屑病都存在上皮細胞的過度增生,其免疫功能的紊亂和上皮增殖的病理過程與銀屑病基本是相同的[19]。

3 血管病變及血流動力學改變與銀屑病、骨質疏松的關系

劉久波等[20-21]研究表明,銀屑病組微血管鏡下形態學改變:主要表現為血管管袢模糊,畸形管袢較前增多,血流輸入枝血管變細,而血流輸出枝血管較前明顯增粗、血管管袢縮短。銀屑病血流變學改變:表現為血流流速緩慢,血管管袢周圍視野極度模糊,袢頂滲出或出血,內壁乳頭呈淺波紋狀或平坦;與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.01)。銀屑病患者血流變學改變直接影響到微循環及全血黏度升高。

骨代謝的異常與血管及神經病變相關,糖尿病并發微血管病變是導致或促進骨質疏松發展的因素之一,其通過影響骨血管分布,導致骨組織供血不足、缺氧,引起骨代謝異常[22],臨床研究發現,糖尿病患者代謝異常通常表現在腰椎、髖部各部位骨密度(BMD)值與下肢血管病變密切相關。

雖然沒有銀屑病患者微血管病變后引起骨質疏松的相關報道,但糖尿病和銀屑病都會引起微血管病變,那么銀屑病的微血管病變也同樣會導致骨代謝異常,最易見于骨質疏松的發生。

4 結語

銀屑病不僅僅是侵犯皮膚的一種疾病,而是一種全身性疾病,和多種系統性疾病的發生有關。對銀屑病的骨關節病變研究在臨床中也開始逐漸增多,尋常型銀屑病患者是否會發生骨質疏松以及是否會進步一步加重老年人骨質疏松的病情還有待于我們進一步的研究,了解銀屑病與骨質疏松的關系,對我們預防骨質疏松的發生及病情的加重有重要的指導意義。

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