從肝脾論治小兒抽動障礙

紀文娜,馬 融

(1.天津中醫藥大學,天津300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津300193)

小兒抽動障礙臨床表現為經常性不自主面部、頸、肩、四肢和(或)腹部肌肉快速收縮,可伴有不自主喉中發聲和語言障礙。中醫古代文獻無小兒多發性抽動癥病名,根據其臨床特點,常歸為“瘛”“抽搐”等范疇。馬融教授根據小兒“肝常有余,脾常不足”生理特點及中醫五行相乘相侮理論,提出“土虛木亢”為抽動障礙的基本病機,認為主要病位在肝,其本虛在脾,病機關鍵是“木亢則風動,土虛則心脾失養”,以天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯化裁,取得了較好的療效。

1 病因病機

中醫認為,小兒多發性抽動癥的病因是多因素所致,與情志失調、感受外邪、先天稟賦不足和后天失于調護有關。《素問·至真要大論》曰“風勝則動”“諸風掉眩,皆屬于肝”。明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·卷之一·肝臟證治》曰:“肝者,足厥陰風木也。木生風,故主風……肝之竅在目,故有病常以目候之,如肝有風,則目連割,肝有熱,則目直視,肝瘡則白膜遮睛之類是也。又肝主筋,肝病則筋急,為項強,為搐搦牽引。肝主怒,病則性急大叫哭,甚則為卵腫,俗呼氣卵是也”。這是對肝臟病理變化的詳盡概述,從中也充分體現出抽動障礙的病位在肝,肝亢、肝熱、肝風是致病的病機。對于抽動障礙的發病機制,一些醫家認為土虛是其根本,肝風動則是其表現出的臨床癥狀,治療當以治本[1,4]。更多的人傾向于從肝論治,認為急則治其標,當以平肝潛陽為先[2,5]。亦有醫家主張階段性治療,急則治其標,緩則治其本[3]。

2 治法方藥

天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫內科雜病證治新義》 ,原方由天麻 、鉤藤 、決明子 、梔子 、黃芩 、牛膝 、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神組成,天麻鉤藤飲主治肝陽偏亢,肝風上擾證,常用于治療頭痛,眩暈,失眠多夢等病。甘麥大棗湯出自《金匱要略》,原方由甘草、小麥、大棗組成。導師謹察病機,創新性地將二者相合而用,應用于治療土虛木亢證型的抽動障礙。

小兒“肝常有余,脾常不足”,導師馬融教授通過理論積累和多年臨床實踐,提出“土虛木亢”的病因病機學說,肝亢易風動,風盛則動,故出現面肌、四肢、軀體肌肉抽動,土虛不運,易蘊濕生痰,而風邪“為百病之長,善行而數變”,且最易挾痰,二者阻于經絡,流竄全身,故出現穢語、喉中異聲癥狀以及病情反復特點,因此認為須標本兼治,運用平肝、清肝、熄風、實脾法治療,方選天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減。天麻鉤藤飲原方減梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神,加桑枝、菊花、生龍骨、生牡蠣、僵蠶、枳殼、白芍合甘麥大棗湯組成基本方。方中天麻、鉤藤主入肝經,為君藥,用以平肝熄風止抽;石決明專入肝經,與菊花相伍,清肝熱、平肝陽以助熄風,與白芍相伍滋養肝陰以柔肝,緩筋脈拘急之癥;生龍骨、生牡蠣質重沉降,可加強君藥平肝之功用,以治療患兒脾氣急躁易怒等情緒癥狀,為臣藥;僵蠶入絡熄風止痙;桑枝微苦,入肝經善達四肢經絡,用于治療肢體麻木之癥;使以枳殼歸脾經,長于行氣寬中,氣行則助熄風;佐以甘草、浮小麥、大棗,三味藥甘潤調中、養心安神,既可防止肝旺乘脾之弊,又可滋潤臟氣以止虛熱躁擾。諸藥相合,平肝熄風以止痙,清肝熱以止肝熱生風之嫌疑,調中養心以制肝旺、躁擾之情志過極。導師常運用此方治療局部抽動的小兒抽動障礙,若患兒出現四肢抽動,可加木瓜、伸筋草以祛風舒筋;若出現喉中異聲、穢語,可加金果欖、射干、玄參、胖大海以清熱利咽;若出現吸鼻子,可加辛夷以祛風通竅;若出現其他部位的抽動,可用全蝎以加強入絡熄風止抽之功效。將此方應用于臨床,效果頗佳。

3 病案舉例

李某,女,5歲。2013年1月26日就診。主訴:間斷性眨眼睛2年余。現病史:2年前無明顯誘因出現眨眼、清嗓子、聳肩,就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院,診為“抽動障礙”,給予“熄風膠囊”,藥后效佳,偶爾發熱時癥狀明顯。1個月前學習壓力加大,出現眨眼睛、鼓肚子,發作頻繁,未予診治。現癥:鼓肚子癥狀頻繁,偶見面肌抽動、上肢抖動,注意力不集中,小動作多,脾氣急躁,沖動,易激惹,偶有穢語,納可,寐安,二便調。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈平。診斷:抽動障礙,證屬土虛肝亢。處方:天麻 15 g,鉤藤15 g,桑枝 10 g,菊花 10 g,石決明 10 g,生龍骨15 g,生牡蠣 15 g,僵蠶 10 g,枳殼 10 g,白芍 15 g,浮小麥30 g,大棗3枚,甘草6 g,青葙子10g,黃芩10 g,金果欖 10 g,葛根15 g,伸筋草10 g,木瓜 10 g,全蝎6 g。14劑,水煎服 200 mL,1劑/d,分2次服。2診:藥后鼓肚子癥狀明顯改善,現于興奮或緊張時仍眨眼、斜眼,努嘴,扭脖子,上肢抖動,急躁易怒,納可 ,寐安,今日大便未行,患兒過敏性鼻炎史,鼻塞、黏涕,無噴嚏,無咳。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈滑。繼予前方加辛夷10 g,薄荷6 g(后下)。煎服同前。3診:藥后癥狀有所緩解,擠眼癥狀基本消失,鼓肚子頻率明顯減少,現咧嘴、清嗓子,于興奮時明顯加重,注意力不佳,脾氣急躁,小動作多,納可,寐安,二便調。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈平。繼予前方減辛夷、薄荷,加生龍齒15 g,煎服同前。守前方隨癥加減1月余,患兒鼓肚子、面肌抽動、上肢抖動癥狀消失,脾氣、注意力集中較前明顯好轉,小動作不多。末診:藥后癥狀明顯改善。擠眼、聳肩消失。偶見吸鼻子,易激惹,注意力集中可,小動作不多,納可,寐安,二便調。查體:咽不紅,舌淡紅,苔薄白,脈平。囑:口服熄風膠囊4粒/次,2次/d以鞏固治療。隨訪至今,未見抽動癥狀,一般情況良好。

按:本例患兒,鼓肚子、面肌抽動、上肢抖動、脾氣急躁、易激惹均為肝亢之征象;偶有穢語、注意力不集中、苔白,均為脾虛,心失所養之征象。故導師認為,此患兒實屬肝亢、肝經火熱致肝風內動,脾虛致心失所養,治以平肝熄風、清肝實脾之法。方用天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯化裁,以天麻、鉤藤為君,平肝熄風;臣以生龍骨、生牡蠣平肝潛陽,石決明、菊花清散肝經風熱,僵蠶、全蝎入絡熄風止抽,白芍、石決明滋陰柔肝,使以枳殼行氣寬中,佐以甘草、大棗、小麥調中實脾,養心安神,伸筋草、木瓜入肝經舒筋緩急,黃芩、金果欖入肺經,清肺利咽以緩穢語或清嗓子之癥,葛根入脾胃經,升陽生津以健脾胃。2診時隨癥加用疏風通竅之薄荷、蒼耳子,以疏風宣通鼻竅。鑒患兒肝亢風動貫穿始終,導師謹守病機,予平肝熄風、清肝實脾,兼以柔肝,從而收到滿意療效。

4 結語

小兒抽動障礙的發病率近年來有上升趨勢,小兒抽動障礙的發聲抽動及伴隨的行為異常,嚴重地損害兒童的認知功能和行為發育,影響患兒的身心健康和生活質量,加重家長心理負擔,影響家庭的和諧,已成為社會關注的問題。馬融教授基于“土虛木亢”這一病機,運用標本兼治法,使辨病與辨證有機結合,治療小兒抽動障礙,取得了滿意療效。

[1]李華偉,馬丙祥,馮斌,等.補脾止痙湯治療小兒多發性抽動癥的臨床研究[J].中醫學報,2011,26(9):1091-1093.

[2]鄒治文,文勝.從肝論治多發性抽動癥400例[J].中華中醫藥雜志,2006,21(1):38-39.

[3]朱薇,封玉琳.封玉琳標本兼顧治療抽動-穢語綜合征經驗[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(5):802-803.

[4]齊金娜,劉虹.陳寶義教授從肝脾論治小兒抽動障礙經驗[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(1):60-61.

[5]李亮,樸香,魏小維.針刺治療兒童抽動障礙32例臨床觀察[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(1):131-132.