仝小林教授從“伏氣溫病”辨治原因不明發熱病案解析

周守紅,周 強,李 欣＊

(1.北京市西城區廣內社區衛生服務中心,北京100053;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053)

仝小林教授從事中醫藥治療糖尿病等代謝性疾病以及疑難雜病的臨床研究多年,在治療疑難雜病方面有獨到的見解,臨床中能取得獨特的療效。筆者有幸跟隨仝老師臨證抄方,收獲頗豐,本文就仝小林教授運用“伏氣溫病”理論辨治原因不明發熱驗案進行報道、分析,以供同道參閱。

1 病案舉例

患者郭某,男,58歲,因“不定時發熱 1年”于2012年5月14日初診,患者述1年前出現不明原因高熱,體溫最高達39℃,就診于當地醫院,血常規、尿常規、便常規、胸片等檢查,均無明顯異常。此后反復不定時發熱,每次發熱約持續2～3 d,每月約發熱3～4次,發熱前常出現渾身酸痛,怕冷,熱退后常頭暈、納差、失眠,無其他伴隨癥狀。就診于北京多家三甲醫院查感染性指標、腫瘤標志物、風濕免疫指標等,均無異常。患者無手術史、無輸血史、無傳染病及疫病疫地接觸史。患者既往有膽結石、膽囊炎、胃潰瘍病史,否認特殊疾病家族遺傳史。患者初診時略頭暈、納差、失眠,每日睡3～4 h,大便正常,小便次數多,舌細顫苔厚膩黃白相間、脈沉細弦滑。西醫診斷:發熱待查。中醫診斷:熱證。辨證:濕熱伏阻少陽、兼有氣虛。治法:和解少陽,扶正祛邪。小柴胡湯加減。處方:柴胡50 g,黃芩30 g,清半夏30 g,生姜5大片,青蒿30 g,知母30 g,佩蘭 12 g,蒼術 9 g,生薏苡仁30 g,西洋參 9 g,竹葉 15 g,生甘草15 g。14劑,分早中晚睡前4次服。2診:服藥14劑后,頭暈較前好轉,食欲好轉,服藥期間僅有1次手指酸痛(以前手指酸痛往往為發熱前兆癥狀),但未發熱,仍略有頭暈、納差、失眠(入睡困難),舌細顫黃厚腐膩苔,脈滑數。方藥:上方加夜交藤30 g,14劑,2 d服1劑。3診:患者服藥后再次就診時頭暈好轉,睡眠好轉,自5月份就診服藥至今未出現發熱。患者仍略感頭暈,休息10 min后好轉,納食、睡眠可,小便頻,略黃,夜間排尿1次。舌細顫苔黃厚膩,脈沉弦偏滑數。方藥:2012年5月14日方減竹葉,加滑石30 g(包煎),14劑,2 d服1劑。2013年2月電話隨訪該患者,患者自服藥至今從未出現高熱,現無特殊不適,納食、睡眠可,大便調。

2 解析

患者主癥為“不定時發熱”,同時可見“舌苔厚膩黃白相間”。既往肝膽宿疾日久,邪伏少陽,外邪引動,少陽經氣不利,少陽相火郁而為熱,又因少陽病,邪在半表半里之間,未有定處,往來無常,故可見不定時發熱;肝膽宿疾,肝病久失疏泄,木郁土壅,脾失運化,運化失權,則可見納差;運化失司則濕邪中阻,脾失散精,清陽不升,故可見頭暈、失眠等癥;濕邪中阻、濕熱互結,則可見舌苔厚膩。

該患者為濕熱伏阻少陽,治宜和解少陽、扶正祛邪,選用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯出自漢代張仲景的《傷寒論》,后世醫家對此方應用較多。臨床有巧用該方加減治療兒童反復呼吸道感染、哮喘的報道[1],亦有用該方加減治療柯薩奇腺病毒Ⅲ、Ⅶ型感染后長期低熱的報道[2]。《時方妙用》說:“方中柴胡一味,少用四錢,多用八錢。其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜”。仝小林教授認為該患者重在少陽伏邪,屬于慢性炎癥疾病的急性發作,應從“伏氣溫病”論治[3]。伏氣溫病是古代醫家在長期醫療實踐中總結出的理論,現代醫學的許多疑難雜癥,如流腦、SLE、敗血癥、急性風濕熱等都與伏氣溫病有密切關系[4]。伏氣溫病,病雖發于里,卻有發于營血和發于臟腑之不同,因此要首先確定病源。邪從里出,如同地震的震源,震波可波及上下前后左右,凡屬伏氣溫病,必先定震源是在上在下,在營在血,抑或在臟在腑。該類疾病的治療原則是:清里熱、定震源、除伏邪 、顧虛實[3、5]。

重用50 g柴胡和解少陽,直中少陽膽經,直定震源,直搗其穴。柴胡、黃芩、青蒿配伍清解少陽經腑之邪熱,又能疏利肝膽氣機;半夏、生姜和胃降逆,并通過其辛散作用,兼助柴胡透達少陽之邪;西洋參、甘草,益胃氣、和營衛,扶正以助祛邪,祛邪為主兼顧正氣,患者表現為高熱,故加入清熱生津之知母、竹葉,舌苔厚膩黃白相間,濕熱之象較重,故加入化濕之佩蘭、燥濕之蒼術、祛濕之生薏苡仁。諸藥共伍,則少陽經、腑同治,又旁顧胃,使氣郁得達,火郁得發,則樞機自利。患者2診時未出現高熱,而失眠較重,故加入養心安神之夜交藤。患者3診時小便頻、略黃,故加入滑石,與甘草配伍取其清熱利濕之功。

3 小結

發熱是各科疾病常見癥狀之一,是邪正相爭的征象,是機體對病邪的一種全身性反應,是正氣與病邪相爭,陰陽失調的必然現象。而不明原因的長期發熱,則屬于疑難病范疇,難在病因不明,西醫診斷不清,治療棘手。仝小林教授認為,對于難治性高熱應首先辨疾病,定伏氣新感[5]。縱觀該患者治療過程,針對主證邪伏少陽巧用經方小柴胡湯,針對主要癥狀“不定時高熱”重用柴胡,針對次要癥狀進行加減調理,則患者震源得定、里熱得除、伏邪得透、氣虛得顧。在整個治療過程中,既體現了仝小林教授運用“伏氣溫病”理論辨治疾病的思想,又體現了仝教授癥-證-病結合的治療思路,以證為基、以癥為靶、以病為參[6],靈活運用經方及其配伍,把經方的運用轉化到現代疾病的運用中來[7-8],為中醫辨治難治性疾病開拓新思路。

[1]余六平.俞景茂教授用和解少陽法異病同治的經驗[J].吉林中醫藥,2011,31(8):727-729.

[2]彭智平.仝小林教授活用小柴胡湯辨治雜病舉隅[J].吉林中醫藥,2012,32(1):32-33.

[3]仝小林,劉文科,姬航宇.從“伏氣溫病”論治慢性炎癥疾病的急性發作[J].中國中醫基礎醫學雜志,2011,17(3):290-291.

[4]張勝.伏氣溫病治用黃芩湯存疑[J].吉林中醫藥,2003,23(6):6-7.

[5]譚宏文.仝小林治療疑難性高熱經驗[J].中醫雜志,2008,49(3):211-212.

[6]陳新燕,劉文科,姬航宇.論對癥選藥治療思路[J].中醫雜志,2011,52(2):162-164.

[7]仝小林,周強,劉文科.經方新用的思索[J].中醫雜志,2011,52(11):901-903.

[8]仝小林.論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用[J].中醫雜志,2010,51(4):300-303.