孫偉教授治療慢性腎功能不全合并痛風急性發作

高 銳,孫 偉

(1.南京中醫藥大學研究生院,江蘇南京210000;2.江蘇省中醫院腎內科,江蘇南京210000)

痛風一詞,首見于元代名醫朱丹溪《丹溪心法》,書中記載:“痛風者四肢百節走痛,方書謂之白虎歷節風證是也。”痛風是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少,血尿酸增高所引起的一組異質性疾病。腎尿酸排泄由腎小球濾過、腎小管重吸收、分泌及分泌后重吸收組成,最終經尿排泄的尿酸為濾過尿酸的10%。慢性腎臟病的患者因各種原發或繼發性疾病導致尿酸經腎小球濾出和腎小管重吸收減少,尿酸蓄積體內而發病。早期腎功能不全就可表現為尿酸升高。慢性腎功能不全患者均有不同程度的血尿酸水平升高,血尿酸水平與腎功能不全的進展相關,并且是慢性腎功能不全發生的獨立預測因素[1]。

痛風性關節炎是痛風主要癥狀,關節炎反復發作,遷延難愈,嚴重危害患者的健康。臨床中,急性發病患者大多與飲食相關,常在進食海鮮、動物內臟或者飲酒后發生,或在勞累、劇烈運動后發作。正氣虧虛,風寒濕熱之邪內瘀日久而成毒邪,此乃外毒。臟腑功能失調,產生痰濁、水濕、瘀血等病理產物,日久不化,郁而成毒邪則為內毒。清代尤在涇《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂。”內外合邪,外因引動內邪而發病。急性發作時常表現為跖趾關節、踝關節等處紅腫熱痛明顯,活動障礙,故此期當以控制急性的炎癥活動、止痛為主要目的,治療越早,效果越好。

1 現代醫學治療

秋水仙堿作為急性期的特效藥物,癥狀常常在24 h內可明顯緩解。使用方法是連續服藥直至出現腹瀉等不良反應為止,然而很大一部分患者在未達到癥狀緩解的情況下已經出現對不良反應的不耐受。新近的研究[2-3]表明,除腹瀉等不良反應,秋水仙堿還存在嚴重的骨髓抑制等不良反應,這在老年患者中更加明顯。因秋水仙堿是途經腎臟代謝,對于腎功能不全的患者其不良反應會大大增加。綜上,秋水仙堿常因治療劑量與中毒劑量相近而導致使用受到限制。相比秋水仙堿,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相對和緩,現已作為痛風急性發作的一線用藥。Schlesinger等[4]認為,對于痛風急性發作期最重要是足量使用NSAIDs迅速控制炎癥反應,而不是NSAIDs種類的選擇。對于有消化道潰瘍、出血等風險的患者應盡量選擇環氧化酶2(COX2)選擇性抑制劑,并盡量減少服藥的時間。而對于存在缺血性心臟病的患者應慎用NSAIDs。糖皮質激素可用于不能耐受秋水仙堿或NSAIDs等藥物不良反應的患者,但因水鈉潴留、影響三大代謝等不良反應而不可久用。對于慢性腎臟病的患者,因多合并心腦血管、消化等多系統的疾病,對于秋水仙堿及NSAIDs的使用需謹慎。孫偉教授認為,在痛風發作的急性期,以中醫藥聯合小劑量NSAIDs常可起到奇效,而且中藥可以減少大劑量使用NSAIDs所引起的不良反應。

2 中醫內治法

急性期時,濕熱,痰濁痹阻瘀絡,臟腑積熱,濕熱痰濁流注于關節,氣血運行不暢而發病。“急則治其標”,故此時當以清熱利濕、活血化瘀、化痰散結,通絡止痛為主要目的。孫師治療痛風性關節炎急性發作時用藥常有以下特色。

2.1 清熱解毒、活血利濕 痛風初發,起病急,以紅腫熱痛為主要表現,乃是一派火毒熾盛之象,可兼夾濕熱,也可不兼夾濕熱,故治療以清熱解毒、活血利濕為法,常用藥物有金銀花、焦梔子、蒲公英、紫花地丁、石韋、土茯苓、虎杖、荔枝草、鳳尾草、鬼箭羽、炒當歸、莪術、威靈仙等。對于痛風性關節炎尤推威靈仙,其性辛散,走而不守,對改善關節腫痛有殊功,湯劑用量需大,少則乏效。根據病情的輕重對藥物配伍的選擇而有所側重,熱盛者加生石膏、牡丹皮,濕盛者加澤瀉、萆、茯苓,兼瘀血者加川芎、紅花、丹參。對清熱解毒活血方藥的研究從最初消炎、解熱、鎮痛,降低毛細血管通透性,減輕組織水腫,抑制局部炎癥反應,發展到拮抗炎性細胞因子、保護內皮細胞等多方面,證實了熱毒內蘊是急性痛風性關節炎的主要病機之一[5]。朱良春教授認為,在痛風性關節炎中,瘀血的形成主要與痰濁相關,濁邪滯留脈道過量,導致血液濃稠,運行遲緩而致血瘀。現代醫學證實,痛風患者除血尿酸增高外,血液流變學檢測提示存在高黏血癥者占有相當大的比例,這與中醫的瘀血阻脈相符合,故瘀血痹阻是痛風性關節炎發病的關鍵[6]。葉仁群等[7]經研究對比表明,清熱利濕活血法治療急性痛風性關節炎療效肯定,對關節疼痛緩解時間、關節紅腫消失時間以及對血沉、血尿酸、C反應蛋白的改善均優于對照組(P<0.01～0.05)。同時,其降低血清IL-6及TNF-α水平也優于單用西藥治療。其機制可能是通過抑制炎癥反應,降低炎癥因子的水平及促進血尿酸排泄,從而改善關節功能。

2.2 多用藤類藥物 《本草便讀》言:“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡。此物善治風疾,故一切歷節麻痹皆治之,浸酒尤妙。以風氣通于肝,故入肝,風勝濕,濕氣又通于脾也。”藤類多繞木攀援、屈曲而生,在卦為巽木,主風。且藤者截斷而視之,中多孔而通,故能通絡而祛風。藤類纏繞樹木,使其數株相牽連,風來時每不易動搖,此即其熄風之意也。樊曉霞[8]對255味藤類中藥進行分析歸納整理,發現藤類中藥最擅長祛風除濕,也長于清熱解毒、活血止痛、通經活絡、利水消腫。

2.2.1 清熱通絡類 絡石藤、忍冬藤等,性質大多寒涼,可清經絡之熱,善治風濕熱痹,常配伍石膏、知母等。部分急性痛風發作時,常出現關節的紅腫疼痛,不可屈伸,此時即當清熱祛風通絡。《本草綱目》謂:忍冬藤“治一切風濕氣及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅惡瘡 ,散熱解毒。”絡石藤,苦、微寒,歸心 、肝 、腎經 。功主祛風通絡,涼血消腫。《要藥分劑》言:“絡石之功,專于舒筋活絡。凡病人筋脈拘攣,不易伸屈者,服之無不獲效,不可忽之也。”

2.2.2 活血通絡類 清·唐榮川《血證論·瘀血》云,“血積既久,亦能化為痰水”“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,痰水自消。”痰瘀互結于經絡關節為該病反復發作的病理基礎,臨床上多表現為疼痛部位的固定,持續時間長,疼痛劇烈,日久反復發作而出現關節的畸形,甚至破潰。多加用雞血藤、紅藤、天仙藤等,除清熱解毒、通絡之功,尚入血分,有行氣活血、化瘀消腫之效。雞血藤,色紅如血,故入血補血而祛風,其又稟承藤類通竄之性,且斷口可見外圈有紫黑色圓環,形似血管,所以主入血管,能通血脈。因天仙藤中含有馬兜鈴酸,對腎間質有一定的損害作用,臨床用藥時需配伍使用。

2.2.3 祛風止痛類 這類的代表藥物有青風藤、海風藤等。現代藥理研究證明,本類藥含有青藤堿等多種生物堿,可顯著抑制前列腺素的合成與釋放,從而達到鎮痛、抗炎、免疫抑制等作用。青風藤,色青,青色主痛主風,所以尤其擅長除風止痛,適用于風濕病中寒、熱型痹痛,尤其下肢腫脹明顯者。臨床常用治療風濕痹痛的“正清風痛寧”正是青風藤的提取物。對于表現為關節變形,急性發作時無明顯的紅腫發熱的患者,多屬于寒濕之痹,根據病情的需要,常合用制南星、附子、細辛等藥物,以加強祛風散寒、通絡止痛之功。

2.3 善用蟲類藥物 國醫大師朱良春教授認為,在辨證論治的基礎上,加用蟲類藥物,每可明顯改善癥狀,提高療效。蟲類藥藥力多迅猛,使用時要中病即止,掌握邪去而不傷正,以免產生不良反應。孫偉教授師從朱良春教授,行醫三十余載,深諳岐黃之道,對蟲類藥的應用也深有體會。如關節紅腫疼痛明顯,加用地龍、水牛角等清熱通絡,涼血解毒,可配以石膏、知母,忍冬藤等;關節疼痛變形明顯,不可觸近者,加用全蝎、蜈蚣搜風剔絡,二者常可聯用。蜈蚣善于搜風攻毒,朱師指出:“(蜈蚣)走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處,皆能開之。”全蝎乃治風要藥,并擅竄筋透骨,還有開氣血之凝滯、解毒醫瘡、內消僵腫之功。若因懼其毒性而不用實為可惜。蟲類藥可入湯劑,亦可研磨成粉,散劑入藥。

2.4 以熱藥佐治 孫師治療痛風性關節炎急性發作極具匠心。因此病的發作除有外邪侵襲之外因,還常有正氣先虛,衛外不固之內因。故孫師提出,在使用清熱之劑的同時要佐發陽氣,引邪外出。常以桂枝、附子、干姜、細辛、制南星、淫羊藿等入劑。在病變早期此法可開閉達郁,促使熱邪速退,中期可奏防止寒涼傷胃之功,后期可激發正氣。淫羊藿溫而不燥,為燮理陰陽之佳品,其用大劑可溫腎陽,逐風濕。天南星苦辛溫,其性燥烈,專走經絡,尤善治骨痛。桂枝及細辛其性辛溫,可溫通經脈,善通陽氣,散寒止痛。古有“細辛不過錢”之說,但臨床實際應用時,不必完全拘泥于此,多用3～6 g,如病情需要,可酌情加大劑量,需久煎,配甘草同用,可明顯減少不良反應。

3 中醫外治法

外治法治療具有見效快、簡便易行、不良反應少的特點,在痛風發作時可配合以青敷膏外敷,并以局部紅外線激光照射。青敷膏為江蘇省中醫院自制之劑,其組成為大黃、黃柏、姜黃、白及、青黛花粉、甘草,研細粉加飴糖1∶1調和。根據透皮吸收的理論,利用藥物不同的理化作用,通過體表穴位—經絡通道—絡屬臟腑的傳遞,起到治療病癥的目的。經紅外線激光照射儀器照射后,局部血管擴張,微循環改善,促進局部組織新陳代謝,以達到消炎鎮痛功能[9]。

4 調整飲食及生活習慣

在急性期,禁止使用嘌呤含量高的食物,包括動物內臟、魚類、禽類及含腺體的肉類,因嘌呤多存在于高蛋白質的食物中。慢性腎功能不全的患者在平時為減輕腎臟代謝的負擔應遵循“四低原則”,即低鹽、低脂、低蛋白、低嘌呤,但在急性發作期并不應該為了減輕體重而刻意降低能量的攝入。因為在糖分供給不足的時候,脂肪的分解增加會促進尿酸的產生,抑制尿酸的排泄。另外,植物油中脂肪含量少于動物油,故烹飪時以選擇植物油為宜。急性發作者很大一部分原因是飲酒,因為在大量飲酒及勞累的狀況下,體內乳酸大量積聚,乳酸對尿酸排泄有競爭性抑制作用,而酒類又可抑制腎臟對尿酸的排泄,直接加快體內嘌呤的合成。特別是啤酒,在發酵過程中產生大量嘌呤,導致血尿酸的急劇升高,引發痛風。這些患者平素多工作繁忙,壓力大,應酬多,飲食肥甘厚膩而又運動不足,這些均導致了體內的代謝紊亂。故痛風的患者不僅要控制飲食,亦需改變生活方式,適時休息,多飲水,并在度過痛風發作的急性期后適量運動,由低強度開始,逐步過渡到中強度運動。

5 結語

慢性腎功能不全和高尿酸血癥互為因果,痛風的發作影響著患者的生活質量,控制痛風的發作并治療高尿酸血癥已經成為延緩腎功能惡化的重要策略。慢性病的防控不能只依靠醫療機構和醫務人員,同時需要公眾參與,提高健康意識。在規范用藥的基礎上,通過改變生活方式和飲食習慣,疾病的治療將收到事半功倍的效果。

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