慢性腎炎血尿從肝論治

于 敏,史耀勛,王 姣

(1.軍事醫學科學院附屬醫院,北京100071;2.吉林省中醫藥科學院腎病科,長春130021)

血尿為慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)常見而重要的臨床癥狀,包括肉眼血尿和鏡下血尿。其病程纏綿,易反復發作。本病屬中醫學“尿血”“溺血”“溲血”等范疇,為七大血證之一。早在秦漢時期即有關于本病的記載,如《黃帝內經》中的《氣厥論篇》中云:“胞移熱于膀胱,則癃溺血。”歷代醫家治療本病,八綱辨證多從熱、虛、里論治,臟腑辨證則以腎、膀胱、心、脾等為主,間或有從肺、從肝論治者。古代醫家認為,熱邪貫穿于血尿的整個病程。如《太平圣惠方·治尿血諸方》曰:“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲于脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲于脬內而尿血也。”[1]筆者遵《內經》“悲哀太甚,則胞絡絕,胞絡絕,則陽氣內動,發則心下崩,數溲血也”之論,在臨床中多從肝論治慢性腎炎之尿血,每每收到較好的療效,且對于某些頑固性血尿者,亦可收到顯著的療效。

1 病因病機

肝為剛臟,主藏血、疏泄,五行屬木,性喜條達,而惡郁滯,情志或精神的異常會使肝臟受累而發病[2]。肝臟其志為怒,怒甚則化火傷肝,即會導致肝臟疏泄功能失常,氣機郁滯不暢,甚至氣機逆亂。“氣能行血”,氣逆則可使血隨其逆,不循常道,而發為血證。又肝藏血,既可貯存血液,又可調節體內的血量。若肝受火侵擾,不能藏血,血亦可不歸常道,成為離經之血,亦可發為尿血。或素體陰虧,或癆病傳腎,腎陰虧耗,水不涵木,引起肝陰不足,終致肝腎陰虧。陰虧則火旺,灼傷腎和膀胱絡脈而尿血[3]。再者,若病程較久則可耗傷人體正氣,形成陰虛、陽虛、血虛、血瘀之候,均可導致尿血的發生。

2 審因論治

2.1 肝火亢盛 程國彭《醫學心悟》中言:“肝主疏泄,肝火盛,亦可令人尿血。”蓋因情志過極,郁而化火,或外感六淫邪氣內傳于肝經而化火,或嗜煙好酒,喜食肥甘厚味及辛辣之品,以致蘊熱于內而化火,皆可導致肝火亢盛,木失條達,疏泄失職,灼傷血絡,血液妄行,由尿道而出而發為尿血[4]。其證可見小便黃赤,頭暈目眩、頭痛,兩目紅赤,口干苦,脅肋疼痛,性情急躁易怒,大便秘結,舌質紅,苔黃,脈弦數或洪數。治宜清肝瀉火,方用加味逍遙散,藥如柴胡、梔子、龍膽草 、牡丹皮 、夏枯草 、虎杖 、車前子 、水牛角 、小薊 、當歸、白芍、生地黃等。

2.2 肝經濕熱 濕性黏膩重濁,熱邪易傷津損絡,濕熱之邪搏結,往往使疾病纏綿難愈。如其人平素嗜食醇酒厚味,或平素素有痰濕,每遇情志不舒化火而成濕熱之候,或外感濕熱之邪,均可導致肝經濕熱,下注膀胱,灼傷脈絡,發為尿血[5]。其證可見小便黃赤,口苦口黏,胸悶納呆,惡心,或兼有身熱惡寒,脅肋疼痛,大便黏膩不爽,舌質紅,苔黃厚膩,脈弦滑或滑數。治宜清熱利濕。方用龍膽瀉肝湯加減,藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、茵陳蒿、郁金、石菖蒲、車前子、澤瀉、益母草、澤蘭、甘草、虎杖等。

2.3 瘀血內結 或因熱邪灼傷脈絡,或氣虛不能攝血,或因外傷而致,皆可致血液不循常道,溢于脈外,引起出血。如此離經之血不得排出體外,留積于體內,日久則可蓄結為瘀血,瘀血又可阻于脈絡,導致出血反復發作。肝為藏血之臟,故易發生瘀血。其證可見小便色黃赤,可伴有血塊,面色暗紅,口干不欲飲水,腰痛、痛有定處,舌質紫暗或有瘀點,脈細澀。治宜行氣活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減,藥用當歸、桃仁 、紅花 、赤芍 、生地黃 、柴胡 、川芎 、牛膝 、丹參 、三七、蒲黃、甘草等。

2.4 肝陰虧虛 外感熱邪或內有郁熱,可損傷陰血,氣滯日久可化火傷陰,病久亦可使肝陰耗傷。肝陰虧虛,虛火亢盛,灼傷胞脈,發為尿血[6]。其證可見小便黃赤,口干咽燥,頭暈,倦怠乏力,脅肋隱痛,腰膝酸軟,五心煩熱,大便干,舌質紅,苔少,脈細數或細弦。治宜滋陰清熱,涼血止血。方用一貫煎加減,藥用生地黃、沙參、枸杞子、麥冬、當歸、川楝子、赤芍、白芍、牡丹皮、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉等。

2.5 肝陽不足 五臟皆分陰陽,由肝陽不足引起之尿血亦有之。足厥陰肝經起于足大趾,由于長期足涉冷水或久處寒濕之地,足部、腿部感受寒邪,寒邪從足大趾循經上犯,侵損脬脈,“血府”不固,血溢于脈外而發為尿血也。其證可見小便暗紅,面色晦暗,畏寒,下肢冷痛,亦可見少腹、兩脅疼痛,喜溫喜按,得熱痛減,遇寒則重,在女子則可伴白帶量多色清,舌質淡暗,苔少或無苔,脈沉緊或沉弦。治宜暖肝溫陽。方用暖肝煎加減,藥如小茴香、沉香、烏藥、肉桂、干姜、吳茱萸、艾葉、枸杞子、茯苓、當歸、牛膝、杜仲等。

3 病案舉例

田某,男性,35歲。2012年2月初診。反復鏡下血尿1年余,多次查尿常規示尿潛血++～+++,鏡下紅細胞30～50/HP,偶有滿視野/HP。曾行腎穿刺活檢術后經病理診斷為IgA腎病。間斷口服抗生素及中成藥、中藥湯劑等治療近1年,療效不佳。來診時證見:小便色黃,頭暈,腰酸,乏力,性情急躁,五心煩熱,尿頻,大便略干,舌質暗紅,苔薄黃,脈細澀。查尿常規示:尿潛血+++,鏡下紅細胞30～50/HP。辨證為肝腎陰虛夾瘀證,治法滋補肝腎,佐以祛瘀。一貫煎加減:生地黃20 g,枸杞子20 g,當歸15 g,白芍12 g,地骨皮12 g,麥冬15g,川楝子 10 g,山茱萸 15 g,桑椹15 g,澤瀉 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,丹參15 g,三七3 g(沖服)。服用15劑后,頭暈、腰酸、五心煩熱等癥狀明顯減輕,復查尿常規示尿潛血+,鏡下紅細胞8～15/HP。上方減川楝子、澤瀉,酌情加白茅根30 g,小薊15 g,連續服用20劑。患者來診時已無明顯不適之感,查舌質紅,苔薄白,脈沉緩。復查尿常規示尿潛血轉陰,鏡下紅細胞1～3/HP。隨訪6個月未見復發。

按:該患者病程已1年余,雖堅持治療,但病情未見好轉。思之平素性情急躁,且病程較久,一派陰虛陽亢之象,故以滋養肝陰為法,以制虛火,再佐之以補腎陰、化瘀血之藥,使本之陰虛得補,標之瘀血得化,肝之陰陽調和,脈絡暢通,故尿血得愈。

4 體會

4.1 治肝不忘調腎 肝屬木,腎屬水,水生木,故肝腎為子母之臟。肝臟病變除自身原因外,腎臟功能異常亦可導致肝臟功能的異常。肝腎同源,腎水滋養肝木,肝木在腎水的滋養下,其陰血才能充盈。如腎陰虧損,即不能充養肝陰,抑制虛火亢盛而發生尿血。同樣,腎陽為一身之元陽,腎陽不足,則無力溫肝陽,肝陽不足,寒邪內侵脬脈,亦可引起尿血。因此在治肝的同時,應依病情適時調腎。如滋養肝陰時可酌加滋補腎陰之品,女貞子、旱蓮草、枸杞子、桑椹等,在溫補肝陽之時酌加溫補腎陽之物,如巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、杜仲等,每可收到極好的效果。

4.2 伐肝亦須養肝 繆仲淳在《先醒齋醫學廣筆記·吐血三要法》中提出:“宜補肝不宜伐肝。”認為肝藏血,伐肝則虛不能藏血,而血不能止。然筆者認為,對于肝實證,逐邪仍為第一要務。如肝火亢盛者、肝經濕熱者、瘀血內結于肝者,均應祛除實邪,或平肝降火、或清熱利濕、或活血化瘀,“邪去則正安”。但肝為剛臟,柔之則順,故不可一味清泄、戧伐,而應在祛除實邪的基礎上,酌加養肝、柔肝之品,可保肝氣和順,毋使伐肝致虛,藥如白芍、生地黃、雞血藤、當歸等。

4.3 調肝勿忘活血 無論是血熱妄行或氣不攝血引起的血尿出血必致血瘀,瘀積不散,血不歸經,致病情反復不愈,臨床多見腰痛固定,舌質暗,舌底脈絡青紫[7]。而瘀血又是血尿反復發作的病理根源。正如唐容川所云;“離經之血,雖清血鮮血,亦有瘀血。”因此,化瘀是治療血尿的重要方法之一。由于慢性腎炎血尿病程較長,一般病人都有不同程度的瘀血存在。瘀血的存在可加重臟腑功能失調,使病情遷延難愈。且慢性腎炎血尿之血為離經之血,“離經之血必有瘀”。中醫又根據“陰虛血必滯”的理論,對于慢性腎炎血尿,尤其是頑固性長期血尿,不能見血止血,應不忘化瘀止血,這樣才使瘀化血行,氣通血自和,不治血而尿血自止。且西醫學認為,腎血流障礙是腎小球疾病兩大發病機制之一,說明活血化瘀法在治療腎小球性血尿中有極其重要的作用[8]。臨床上可采用雙向調節的化瘀止血藥,如大薊、小薊、三七、益母草、蒲黃之類。但對于有出血傾向和婦女月經期或月經過多者應當慎用[3]。

4.4 疏肝亦應通絡“各種病證發展到一定階段均存在絡脈病變,其基本病理變化為虛、瘀、毒交織固結,阻滯于浮絡、孫絡、纏絡,此即是許多慢性常見病的基礎病變和共同歸路”[9]。慢性腎炎血尿病程較長,遷延難愈。根據中醫學“久病入絡”的理論,筆者認為腎絡瘀阻亦貫穿于慢性腎炎血尿病機的始終,同時也是導致慢性腎炎血尿發展和病情加重的主要病因,因此,治療慢性腎炎血尿必須本著通腎絡的思想進行辨證,根據多年的臨床實踐證明,對于病程較長的慢性腎炎血尿病人,臨床上在辨證論治的基礎上酌情配以地龍、鱉甲、僵蠶、丹參、烏梢蛇等通絡之品,往往會收到較好的療效。

[1]孫詩佳,何學紅.何學紅教授辨證治療腎炎性血尿經驗[J].吉林中醫藥,2008,28(4):246-247.

[2]曾救凡.血證從肝論治探討[J].浙江中醫雜志,2010,45(12):870.

[3]田謐,于杰,王安娜,等.于敏教授治療腎性血尿的臨證經驗淺析[J].中醫藥學刊,2006,24(5):795-796.

[4]周恩超.試論從五臟辨治尿血[J].內蒙古中醫藥,2011,30(21):68.

[5]黃露艷.鄭單東辨治腎性血尿臨證經驗[J].上海中醫藥雜志,2009,43(1):19.

[6]李啟秀.從肝論治慢性腎小球腎炎血尿臨床觀察[J].中國中西醫結合腎臟病雜志,2008,9(6):540.

[7]許陵冬.龔麗娟主任治療腎性血尿用藥經驗[J].吉林中醫藥,2010,30(11):938.

[8]于敏,韓冰,劉舒音,等.注射用血栓通(凍干粉)對腎小球性血尿治療作用的機理探析[J].中華中醫藥學刊,2007,25(2):248-250.

[9]于敏,張波,史耀勛,等.南征教授“毒損腎絡”理論學說淺析及臨床運用[J].中華中醫藥學刊,2010,28(2):243-246.