脾陰理論在中晚期肝癌治療中的應用

丁建平

(南京中醫藥大學附屬常熟市中醫院,江蘇常熟215500)

繆希雍,字仲淳,江蘇常熟人,明·嘉靖天啟年間人(公元1546-1527)。繆先生著有《先醒齋醫學廣筆記》《神農本草經疏》。繆希雍是明代中期以后貢獻卓越的醫學家,他的學術觀點、治病經驗、用藥心得多有創新,且能獨樹一幟。特別是首次提出脾陰理論,豐富了中醫脾胃理論。原發性肝癌(HCC)是全球常見的腫瘤之一[1],我國肝癌病死率排名第二。隨著微創技術的發展,TACE被認為是手術無法切除的中晚期肝癌的首選方法之一。HCC屬于祖國醫學的“肝脹”“肝積”“臌脹”范疇,多因氣虛結聚,蘊久不散,與毒邪結積而成。病位在肝、脾兩臟,以肝郁脾虛,氣滯血瘀等證型多見[2]。運用繆希雍的脾陰理論在臨床中晚期肝癌患者的治療中療效顯著。筆者熟讀繆先生著作,用于臨床實踐,受益匪淺。

1 脾胃為后天元氣

脾胃為人之后天,是立身、施治之本,治療原發性肝癌病人時每以脾胃為要著。肝癌的病機中,最重要的當屬“脾氣虛”[3]。漢張仲景倡導“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之說,創有半夏瀉心湯、小建中湯、理中丸等方。元代脾土派李東垣進一步強調:“百病皆由脾胃衰而生。”立足于脾胃元氣不足,定有補中益氣湯等劑。繆仲淳則以“脾胃為后天元氣”為根基,他更側重于脾胃陰液的研究,創脾陰不足之說,主張用甘寒滋潤之品治脾,以溉四臟,并制訂治脾名方資生丸。消化道癥狀是原發性肝癌臨床最常見癥狀,表現為食欲下降,飯后上腹部飽脹、噯氣、消化不良、惡心等癥狀,其中以食欲減退和腹脹最為常見。此類患者舌苔多濁膩,脈象濡滑或弦細,中醫辨證多為脾胃虛弱證或肝郁脾虛證。繆希雍在《神農本草經疏》中論述:“胃主納,脾主消。脾陰虧則不能消,胃氣弱則不能納。飲食少則后天元氣無自而生,精血坐是日益不足。”肝癌患者大多數病已至中后期,因病邪久戀,正氣消殘,虛火內灼,津虧血燥,脾陰枯竭,胃津干涸,腸胃功能失調,常見有肝癌患者肝郁脾虛。脾陰虧耗主要責之于兩點:1)脾胃本臟虛弱無法運化水谷精微,而使脾失所養,導致脾陰虧虛,飲食不潔、勞倦、寒溫所傷也可影響脾陰的形成。2)土虛木乘,脾陰虛弱,不能化物,累及五臟之陰,導致肝陰不足,肝陽易亢。土虛木乘,又使脾陰更傷。白術、柴胡、蒼術、茯苓、八月札、香櫞、佛手、綠萼梅、蓮子肉、桂枝、姜半夏、薏苡仁、山藥、紅棗、山楂肉、白扁豆等中藥均為滋脾理氣和胃之品。但繆氏認為:肝木太盛,必乘胃害脾。當此之際,不能專責之肝,亦不能專責脾胃,而應肝脾兼顧,以治肝實脾、平肝和胃為治療大法[4]。

2 肝為羆極之本

《素問·六節臟象論》言:“肝者,罷極之本,魂之居也。其華在爪,其充在筋,以生氣血,其味酸,其色蒼。此為陽中之少陽,通于春氣。”肝為罷極之本主要表現在以下兩個方面。其一,木曰曲直,筋主屈伸,同氣相求,人體關節的屈伸、肢體的運動,由乎筋之弛張。筋之運動而形成的屈伸,類同“木曰曲直”之性,故筋之功能與肝有關。臨床上,中晚期多表現為肢體乏力,而且肝癌患者常較其他腫瘤患者更感乏力。西醫認為,此與慢性肝炎患者相似,乏力原因不明,可能由于消化道功能紊亂、營養吸收障礙導致能量不足或肝細胞受損,肝功能下降,使得代謝障礙,某些毒素不能及時滅活或由于肝癌組織壞死釋放有毒物質。原發性肝癌患者在放化療間期,特別是TACE治療后,往往出現重度的疲乏,臨床上無明顯特殊藥物治療。患者全身肢體倦怠乏力,莫可名狀,全身肌肉關節酸痛不適,精神疲乏,五心煩熱,潮熱,或自汗盜汗,舌質淡,苔薄白,脈象細弦或細弱。中醫辨證為肝腎陰虛。其二,肝藏血,血養筋。筋,即筋膜,其附于骨而聚于關節,是連接關節、肌肉,主司運動的組織,包括現代醫學的肌腱、韌帶等。肝陰虛者見全身肢體關節疲乏,四肢不用,形體逐漸消瘦,面色晦暗。肝藏血,體陰而用陽,肝虛多為肝之陰血不足。因而,養陰柔肝法是臨床治療肝癌的常用治療法則。太子參、沙參、麥冬、酸棗仁、當歸、生地黃、鱉甲、枸杞子、白芍等為臨床養陰柔肝的代表性藥物。

3 資脾湯

筆者根據繆希雍的脾陰理論,結合臨床TACE術治療中晚期肝癌,辨證論治,自擬資脾湯治療。組方:太子參30 g,炙鱉甲 15 g,白芍30 g,酸棗仁 15 g,醋柴胡10 g,麥冬15 g,制半夏10 g,炒白術10 g,茯苓12 g,山藥20 g,炒枳殼12 g,制厚樸6 g。上述方劑太子參、炙鱉甲共為君藥,資脾養陰,軟堅散結。酸棗仁為臣藥,寧心安神,補肝醒脾,白芍、麥冬加強補肝資脾之功,白術、半夏、茯苓、山藥健脾助運,防止滋膩太過,柴胡、枳殼、厚樸疏肝理氣通腑。上方共奏資脾疏肝,扶正抗癌之效。辨證兼瘀者,加莪術、三棱破血化瘀,脾胃虛弱者可加焦楂曲、石斛、白扁豆、蓮子肉、谷芽、麥芽等健脾消食和胃,熱毒盛者加白花蛇舌草、蜈蚣、斑蝥、田基黃、蒲公英等清熱解毒之品,肝癌TACE術后虛熱者加青蒿、胡黃連、牡丹皮、生地黃養陰清熱,出現腹水者加澤瀉、豬苓、大腹皮等藥。在治療中晚期肝癌放化療間期,特別是TACE治療后,患者易出現潮熱盜汗、五心煩熱、肢體倦怠等臨床表現,辨病與辨證相結合,辨證論治,適當加減。使用后患者上述癥狀明顯減輕,介入后藥物性肝功能損害恢復周期縮短,療效頗好。

4 結語

筆者多年從事腫瘤臨床治療。原發性肝癌病情險惡,生存期較短,不能偏執中醫或西醫治療手段。中醫不能減少實體腫瘤大小或數量,西醫不能消除化療后胃腸道反應或骨髓抑制等不良反應,當中西醫結合,各取所長,去其糟粕,取其精華。原發性肝癌一般發現較晚,確診時大部分為中晚期肝癌。根據肝癌巴塞羅那分期,對于中晚期肝癌(瘤體多個或單個>5 cm,Child-Pugh A-B)無法手術切除,可行TACE術,冷、熱射頻消融術,局部放射粒子植入、PEI,靶向藥物索拉菲尼等治療手段。但上述治療有頗多手術禁忌癥或術后不良反應,如黃疸、肝功能損害、腹水、腫瘤瘤體出血等。口服索拉菲尼價格昂貴,中國尚未列入醫保,患者經濟負擔較大。中醫藥在抑制肝癌細胞增生、誘導肝癌細胞分化和凋亡、抑制腫瘤細胞活性、抑制腫瘤血管生成、逆轉多藥耐藥等方面均有一定作用[5]。根據循證醫學原則,現代中西醫結合方式治療中晚期肝癌,可結合上述西醫介入治療與中醫扶正抗癌的優勢,各取所長。通過中醫辨病與辨證相結合治療,能改善脾胃功能,緩解疲乏癥狀,減輕疼痛,減輕腹水癥狀,恢復肝功能,消退黃疸,達到“帶瘤生存”[6],使原本生存期只有3～6個月的病人能延至1～3年,改善患者生存質量。中藥治療不能取代西醫介入靶向治療,西醫亦不能忽視中醫療效,當博采眾長,相得益彰。

[1]Liovet JM,Bruix J.Novel advancements in the management of Hepatorcellular Carcinoma in 2008[J].J Hepatol 2008,48:20-37.

[2]司富春.近30年臨床原發性肝癌中醫證型和用藥規律分析[J].世界中西醫結合雜志,2011,6(1):8-9.

[3]肖月升,耿建芳,楊瑞合,等.初論“中心辨證”學習于爾辛教授“肝癌的-本是脾虛”論點的啟示[J].時珍國醫國藥,2006,17(6):l062-1063.

[4]虞勝清.繆希雍脾胃觀及其臨床應用探討[J].江西中醫藥,1998,29(3):52-53.

[5]謝益,戴建國.原發性肝癌的中醫藥治療機制研究[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(5):738-740.

[6]湯釗猷.中西醫結合治療肝癌的思考[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(5):449-450.