鎖定鋼板在肱骨近端骨折中的臨床應用

胡忠偉 (江蘇省徐州市青山泉鎮中心衛生院，江蘇 徐州 221137)

肱骨近端骨折是臨床較常見的創傷，75%的肱骨近端骨折發生在60歲以上的老年人身上，多數患者可以采取保守治療，大約20%患者需要手術治療。既往用克氏針加張力鋼絲或三葉草形狀鋼板等固定，存在軟組織損傷較大，影響肱骨頭血運;活動較早易造成釘子松動;固定時間較長易造成肩關節周圍粘連等弊端，常造成肩關節功能障礙。筆者自2008年1月～2012年12月采用切開復位鎖定鋼板內固定治療30例肱骨近端骨折患者，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共30例，其中男8例，女22例，年齡50～78歲，平均65歲。受傷原因:自己摔傷20例，因車禍受傷10例。以Neer分類法統計，二部分骨折16例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。本組患者均行肱骨近端鎖定鋼板內固定。

1.2 術前準備:患者常規行肱骨近端X線片和肩關節CT掃描，了解患者骨質疏松程度，明確肱骨近端骨折的具體情況，并以此臨床分型。本組患者年老居多，術前常規行心、肺、肝、腎功能等檢查，有合并癥者請相關科室會診，確定無手術禁忌時手術。

1.3 手術方法:采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位或沙灘椅體位，采用胸大肌、三角肌間隙入路，保護頭靜脈，將三角肌拉向外側，顯露外科頸部外側部分骨折端，清除血腫，盡量保護骨膜，避免過多剝離，保護腋神經及軟組織血供，以結節間溝為標記，通過牽引及撬撥進行復位，必要時用4.0 mm斯氏針從肩上方鉆入肱骨頭，用其撬撥肱骨頭，通過牽引、內或外旋肱骨干，使骨折復位。從前后兩側用交叉克氏針臨時固定，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板(如PHILOS類型)置于肱骨大結節下5 mm，結節間溝后緣5～10 mm處，先用1枚皮質釘經加壓孔或滑動孔將肱骨干近端與鎖定鋼板暫時固定，使鎖定鋼板貼近但不壓迫骨膜。用C臂X線機透視證實復位滿意后，肱骨頭端鎖定板孔安放導向器，用2.8 mm鉆頭鉆孔測深后，用3.5 mm的鎖定螺釘固定，注意不能穿透關節面;如果骨折局部有骨缺損，予以自體髂骨或同種異體骨植于缺損處或髓腔中，注意肩袖的修復。對于撕脫的大小結節，可采用1枚3.5 mm空心釘固定。傷口內置負壓引流，縫合關閉切口。術后懸吊固定患側上肢，術后24～48 h拔引流管。

1.4 術后處理:術后患肢頸腕帶懸吊4周，常規應用抗生素3 d左右。術后1 d開始手腕部主動活動鍛煉;根據固定穩定性，于術后1～3周開始肘關節及肩關節的功能鍛煉，并逐漸加大關節的活動度，循序漸進;術后4～6周時復查X線片，6周后以主動活動為主，逐步擴大肩關節運動范圍;12周后患肢可以適度持物訓練。

2 結果

本組患者隨訪時間6～36個月，平均18個月。術后X線片示骨折能達到解剖復位或功能復位要求，骨折愈合時間12～28周，平均20周。隨訪期間，無內固定失效發生，無肩峰撞擊及肱骨頭缺血壞死發生。肩關節功能Neer功能評定標準評分判斷療效，優19例，良7例，可4例，優良率為86.7%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點:肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其周圍的骨折，包括肱骨頭、肱骨干及大結節、小結節結構的骨折;老年女性發生率較高，常合并骨質疏松。在Neer分型中，明顯移位的二部分或三部分骨折患者以及部分骨質疏松不太嚴重的四部分骨折患者，是切開復位內固定的指征。鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以早期功能鍛煉，使肩關節功能得到更好的恢復。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優點:肱骨近端鎖定鋼板與傳統的接骨板相比具有以下優點:①鎖定鋼板解剖設計不需要預彎，體積與三葉草鋼板比較相對較小，方便術中復位固定，降低肩峰撞擊的發生率，對肱二頭肌長頭腱影響較小。②鎖定鋼板作為一種內固定支架，其可以橋接固定，減小骨折區血供的破壞，對骨膜幾乎不產生壓迫，充分保護了骨膜和骨的血運，有利骨折的愈合。③遠端的螺孔為加壓和鎖定結合孔，可先適當加壓再鎖定，并可以對遠端微創操作。④肱骨頭鎖定螺釘立體交叉設計，提高了內固定物抗拔出力;對肱骨頭的支撐固定較其他鋼板得到明顯加強，對于骨質疏松的骨折或粉碎性骨折固定穩定性優于普通鋼板。⑤鎖定鋼板近端有多個縫合孔，方便用薇喬線對關節囊及肩袖損傷進行修復。

3.3 治療體會:手術中應注意:①鎖定鋼板放置位置:近端固定在離大結節最高點5～8 mm位置，大結節的后外側5～10 mm處。如果患者肥胖使用較長鎖定鋼板微創遠端操作時，要預防橈神經損傷發生。②術中顯露外科頸時注意腋動脈和腋神經的保護，盡量減少對肩袖及關節囊的再損傷，并重視肩袖損傷的修復。這樣一方面可以降低術后肱骨頭缺血性壞死的發生率，另一方面又可以防止腋神經損傷造成術后肩關節外展、上舉功能障礙。③鎖定鋼板固定時近端鎖定螺釘應能達到肱骨頭軟骨下骨(距關節面5～8 mm)處，可應用C型臂機輔助操作。骨折遠近端均需要3～4枚螺釘固定，患者合并骨質疏松應避免反復鉆孔及更換鎖定釘，否則會造成松動，影響內固定的效果。④肱骨近端鎖定鋼板固定骨折的關鍵在于重建干骺端的內側支撐。如果內側皮質粉碎或缺陷，可以將肱骨干嵌壓進股骨頭來重建內側支撐，然后再用LPHP或PHILOS固定，提供足夠的穩定性［1］。伴有骨質缺損可取同種異體骨或自體髂骨植骨。植入髓腔的髂骨能起到支撐作用，將較大的皮質骨折塊覆蓋其上，再利用鎖定鋼板固定。⑤嚴重的四部分骨折患者可考慮行人工肱骨頭置換術。⑥術后根據骨折穩定程度盡早進行肩關節的功能訓練，可以減少組織粘連，有利肩關節功能的恢復。

總之，肱骨近端鎖定接骨板具有許多優點，符合生物力學固定原理，也解決了幾種內固定物所出現的問題，穩定固定可允許術后早期功能鍛練，術后并發癥少、功能恢復滿意，提高了肱骨近端骨折的治療效果［2－3］。

［1］曹會超.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床觀察［J］.吉林醫學，2012，33(26):5630

［2］曾浪清，陳云豐，王 磊，等.鎖定鋼板治療Neer三部分及四部分肱骨近端骨折療效［J］.中國修復重建外科雜志.2012，26(12):1469

［3］劉 璠，陶 然，主譯.內固定支架－理念LCP、LISS的臨床應用［M］.山東科學技術出版社2010:157－229