血清心肌酶譜與肌鈣蛋白檢測臨床意義及研究進展

龍林會綜述，王 東審校（.自貢市第三人民醫院檢驗科，四川自貢 643000；.重慶市衛生信息中心，重慶 40004）

心血管疾病是嚴重危害人體健康的常見疾病之一。早期診治對挽救瀕死心肌、改善患者預后具有重要意義。因此，心肌損傷早期標志物的檢測十分重要。本文就血清心肌酶譜與心肌肌鈣蛋白（cTn）臨床意義及研究進展作一綜述。

1 心肌酶譜與肌鈣蛋白生物學特性

心肌酶譜一般包括天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）及肌紅蛋白（Mb）［1］。AST是屬細胞內功能酶，包括細胞質AST（ASTs）和線粒體AST（ASTm）。當細胞輕度損傷時，ASTs顯著增高，若血清ASTm升高，則提示細胞嚴重受損。CK催化肌酸和腺苷三磷酸（ATP）生成磷酸肌酸和腺苷二磷酸（ADP），該可逆性反應所產生的磷酸肌酸含高能鍵，是肌肉收縮能量的直接來源。CK廣泛分布于全身，以骨骼肌含量最高，其次是心肌。CK共有4種同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM、CK-Mt。95%的CK-MB存在于心肌細胞質中。LDH是糖酵解途徑中的重要酶，位于細胞質，廣泛分布于各組織中，心肌居第2位；有5種同工酶，即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5，LDH1主要存在于心肌，占該組織總LDH活性50%以上。HBDH實際上是以α-羥基丁酸作為底物測定的LDH1和LDH2活性之和，以心肌含量最高。cTn與肌動蛋白、原肌球蛋白組成心肌纖維的細肌絲，參與肌肉收縮和舒張。cTn由3個亞單位組成，包括cTnT、cTnI、cT-nC，在心肌中的半衰期分別為3.5、3.2、5.3d。cTnT在血清中的半衰期為120min。Mb是橫紋肌組織特有的色素蛋白，心肌含量居第2位。大部分進入外周血的Mb以游離狀態存在，與蛋白結合能力較弱，被腎臟清除較快。Mb是急性心肌梗死（AMI）出現最早的血清標志物，胸痛發作2～12h內Mb陰性可排除AMI，但診斷特異度不高。

2 心肌酶與cTn檢測方法

通常以連續監測法檢測AST活性。AST以磷酸吡多醛作為輔基，與之結合后有活性，反之無活性。因此，試劑中無磷酸吡多醛可致結果偏低。CK為巰基酶，易受金屬離子Ca2＋、Cu2＋、Zn2＋、Mn2＋等的抑制，Mg2＋是必需激活劑。CK檢測常用酶偶聯法。CK-MB檢測常用電泳法或免疫抑制法。LDH和HBDH檢測可用催化順向或逆向反應，常用催化順向反應，檢測方法有比色法和分光光度法，后者常用。Mb和cTn檢測常用固相免疫層析法、電化學發光法等［1］。

3 在臨床診斷中的意義

3.1 心肌酶、cTn與AMI 心電圖檢查診斷AMI的特異度很高，但靈敏度僅為70%～80%。在尸檢證實心肌梗死的病例中，約20%～30%生前心電圖檢查無AMI表現［1］。有研究表明，Mb、CK-MB和cTn聯合檢測對AMI的早期快速診斷價值優于癥狀診斷和心電圖檢查［2］。AMI發生2～6h后Mb顯著升高，6～12h后 Mb、CK-MB、cTn均升高，12～24h后 Mb明顯下降，而CK-MB和cTnI維持高水平。三者聯合檢測可增加診斷靈敏度和特異度，對心肌梗死早期診斷有重要意義。有許多研究表明，血清cTnI和心肌酶譜聯合檢測有助于早期AMI診斷和病情判斷。周斌和王榮輝［3］的研究發現床旁快速cTnT檢測對急診胸痛患者診斷AMI的特異度為90.0%、靈敏度為94.4%、陽性預測值為82.9%、陰性預測值為96.9%，認為床旁快速cTnT測定有助于在急診胸痛患者中迅速準確地識別或排除AMI患者，具有重要的診斷價值。郭敏［4］的研究顯示，AMI患者cTnI陽性率為100%，非AMI患者陽性率為0%，AMI患者CK、CK-MB、LDH陽性率分別為74%、70%、90%，且非AMI患者上述酶的陽性率均大于穩定型心絞痛患者，認為血清cTnI較心肌酶譜對AMI的診斷更特異、更敏感。另有研究發現，心肌酶與cTn檢測可用于消化系統疾病與不典型AMI的鑒別診斷［5］。據文獻報道，國內1／4～1／3的患者由于AMI癥狀不夠典型，極易與消化系統疾病混淆，造成漏診、誤診［6］。

3.2 心肌酶、cTn與心力衰竭（簡稱心衰）黃紅漫和周明成［7］的研究表明，充血性心衰（CHF）患者cTnT水平高于健康者，但CK-MB、CK均在正常范圍，認為cTnT可用于評價心衰嚴重程度。廖昆靈［8］的研究表明，97%的CHF患者血清cT-nT水平高于健康者，認為cTnI是反映CHF患者心肌損傷的靈敏、特異標志物，而CK、CK-MB對CHF心肌損傷的診斷靈敏度相對較低。曾祥碧等［9］對心衰患者的研究顯示，cTnT、CK、CK-MB、AST檢測異常率分別為97.45%、11.76%、41.17%、76.47%；隨病情加重，cTnT異常率增高，心功能Ⅳ級時異常率為100%，Ⅲ級時為95.45%，認為血清cTnT是判斷心衰患者心肌損傷是高度敏感和特異的指標，也是判斷患者是否存在可逆性心肌缺血或不可逆性心肌微梗死和預測患者預后的重要指標。

3.3 心肌酶、cTn與小兒疾病 高膽紅素血癥是新生兒常見疾病之一。有研究表明，膽紅素過多時可作為氧自由基存在機體內，造成心肌損傷，使心肌酶升高，且CK、CK-MB、cTnI水平與總膽紅素水平呈正相關，且重度高膽紅素血癥患兒cTnI升高幅度較CK、CK-MB更為顯著，認為cTnI對診斷心肌損傷更為敏感［10］。龔向英［11］的研究證實，CK、CK-MB、cTnI水平可反映輪狀病毒腸炎患兒心肌損傷程度。手足口病患兒心肌酶譜及cTn水平均高于健康兒童，說明手足口病患兒有不同程度的心肌損傷，心肌酶譜及cTn檢測對其診治有重要的臨床意義［12］。李艷等［13］的研究發現，急性病毒性心肌炎患兒早期即可出現cTn水平異常，且cTnI對病毒性心肌炎的診斷特異度、靈敏度明顯高于超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

3.4 心肌酶、cTn與其他疾病 易峰等［14］認為，急性有機磷農藥中毒（AOPP）患者病情越重，血清cTnI及心肌酶譜升高越顯著，血清cTnI水平可反映AOPP患者心肌損傷程度，比心肌酶譜更有價值。廖慶紅等［15］認為，慢性阻塞性肺?。–OPD）患者發生低氧血癥時，血清cTnI和心肌酶水平升高，cTnI水平明顯升高是提示病情危重的可靠信號。徐文檢和王春枝［16］認為昏迷患者血清心肌酶譜異常率與昏迷病因無明顯相關性，與昏迷程度有相關性，且AST、CK、CK-MB、LDH及cTnI臨床意義有區別，合并腦心綜合征（心電圖有改變）者，CK-MB和cTnI變化更顯著，無明顯心電圖改變者，CK-MB和cTnI變化不明顯。

3.5 CK、CK-MB與冠狀動脈缺血再灌注 如AMI發病4h內CK達峰值，提示冠狀動脈再通的可能性可達40%～60%，稱“沖洗現象”。產生這種現象的機制是：冠狀動脈閉塞后，梗死區壞死心肌釋放的酶在梗死區內積聚，經淋巴及側枝血流緩慢進入體循環；冠狀動脈再通時，壞死區積聚的酶經再灌注血流直接“沖刷”，迅速進入體循環，從而使峰值距AMI發病時間提前，峰值水平也較高［1］。

綜上所述，心肌酶與cTn檢測在診斷和鑒別診斷心血管疾病方面有重要意義，是超聲心動圖評估心功能的重要補充，對于及早、及時挽救患者生命具有非常重要的價值。

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