膝關節骨性關節炎的治療進展

陳福靈綜述，張 健審校（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400016）

膝關節骨性關節炎（KOA）是一種以關節軟骨變性和丟失以及關節邊緣和軟骨下骨質再生為特征的慢性關節炎疾患，在老年人群中最為常見，男女均可發病。KOA分為原發性和繼發性兩種，原發性KOA發生發展是一種長期、進行性加重的病歷過程，發病機制尚不明確，目前認為其可能與遺傳、性別、年齡、肥胖及過度活動等有關；繼發性KOA則由膝關節本身的病變導致關節軟骨破壞，如創傷等。由于人群預期壽命的延長，KOA的發病率明顯上升，臨床上對KOA的治療方法很多，現從非藥物治療、藥物治療及手術治療幾方面綜述近10年來KOA的治療進展，介紹如下。

1 非藥物治療

1.1 健康教育及指導 對KOA患者進行健康教育以提高患者對危險因素的認識，減輕生活的壓力，保持樂觀情緒等。教導患者有正確的保護膝關節的習慣和方法，如盡量減少外傷，避免采用各種不良姿勢，防止受涼受潮等。通過對患者進行心理治療，讓患者能夠很好的認識疾病的性質及預后等情況。

1.2 減輕體質量 超重的KOA患者通過減輕體質量來減輕膝關節的負擔。因患者體質量增加，膝關節的負荷加重，加速了膝關節軟骨的磨損，易引起關節疼痛與僵硬，使患者活動受限，活動量減少，造成體質量進一步增加等惡性循環。有分析認為，膝關節是機體活動量較大的負重關節，當機體體質量指數明顯超標之后，骨關節軟骨單位面積所承受的負荷將明顯增加，造成骨關節軟骨被損害的概率明顯增加［1］。因此，適當減輕體質量既減輕了關節負荷，又增加了骨關節肌肉肌力與周圍神經反應速度，從而延緩骨關節面與軟骨被破壞進程。控制體質量指數有望成為預防和治療骨關節炎的首要措施［2］。

1.3 改變運動方式 KOA患者應該選擇合理的運動方式來保護膝關節，包括：水療及騎車。水中運動療法能改善關節局部的血液循環，增加營養，促進代謝，使局部炎癥、積液快速吸收；同時水的浮力可以減少關節與結締組織的負擔和所受的壓力，減輕摩擦所引起的疼痛。有研究認為，水中運動療法確實能明顯改善KOA患者的關節運動范圍和腫脹、疼痛、行走困難等癥狀［3］。騎自行車則由臀部承擔大部分體質量，減輕了膝關節的負荷，同時又保持了膝關節的活動度。除上述兩種方式外，亦可選擇平地散步等。而太極拳、爬山、打籃球、競走、舉重、深蹲等都不利于關節炎患者的健康。因為如太極拳及爬山時額外的負荷會加重軟骨磨損，甚至損傷骨質，加重關節腫脹、疼痛等。

1.4 加強肌肉力量的訓練 肌肉是關節的屏障和保護，強壯的肌肉能有效地避免關節的損傷，減少關節退變的發生。KOA患者關節疼痛可造成股四頭肌萎縮，肌力下降，引發關節不穩，關節表面應力分布不均，造成KOA惡化等［4］。股四頭肌等長收縮能有效地改善早期KOA患者膝關節活動范圍，降低疼痛程度，有效地改善膝關節的功能。同時，水中運動療法涉及的肌群包括股四頭肌，臀大肌，臀中肌等，這些肌群的作用包括屈膝伸膝等，能增強肌肉的穩定性，起到支持與保護關節，減緩關節軟骨損傷的作用［3］。梁軍等［5］通過研究不同強度的主動訓練對大鼠膝關節軟骨的影響，發現中低強度的主動訓練可增加軟骨厚度，改善軟骨的代謝，而高強度的主動運動可能會對關節軟骨產生破壞效應。還有報道稱，股內側肌的萎縮見于KOA之前，可見加強肌肉力量的訓練可減少或減慢KOA的發生［6］。

1.5 針灸、按摩、理療 主要作用是改善局部血液循環，解除肌肉痙攣，減輕炎癥反應等。劉景春和卞勇［7］研究認為溫針灸既能溫經散寒止痛，又能行血，并將針體熱能帶入關節腔的深處，能更好地溫通氣血，消癖散結，促進癖血及炎癥的吸收，改善膝關節活動。謝培鈞［8］用推法、搓分法、點壓、撥髕骨等手法治療28例KOA患者，結果顯效36%、有效32%，總有效率為89%。

1.6 行動支具與輔助器具 使用手杖、拐杖或助行器可增加支撐力，減少負重，也可提高患者的平衡力。而恰當的膝關節支具也可以有效的緩解膝關節疼痛及腫脹，在歐美及日本等國已廣泛應用于臨床，主要用于有膝關節畸形或不能耐受手術的關節炎患者。有文獻報道，應用恰當的膝關節支具，可使膝關節負重降低1／4～1／3［9］。

2 藥物治療

2.1 局部外用藥物 對于輕中度疼痛的KOA早期患者，可首先選擇局部用藥，局部用藥有不良反應小的優點，若效果不明顯可聯合使用口服止痛藥物。此外，國內有中藥外用取得療效的報告，包括中藥薰洗法、敷貼法、熱熨法等。葛鴻慶和張梅刃［10］用復方南星止痛膏外敷治療KOA患者85例，隔日1次，共敷6次，3次一療程，提示可有效減輕膝關節疼痛（P＜0.05）。

2.2 口服西藥治療

2.2.1 單純止痛藥物 乙酰氨基酚因價格低廉、療效尚佳、毒性低、不良反應小而被推薦為治療骨關節炎的一線藥物。該藥物通過中樞神經系統合成前列腺素，有良好的解熱鎮痛的作用，且對胃腸道反應相對較小，對于輕中度KOA的患者，可優先選用對乙酰氨基酚。而近年來，乙酰氨基酚的肝毒性在歐美國家是導致急性肝衰竭的主要原因。在美國急性肝衰竭病例中，乙酰氨基酚誘導的急性肝衰竭比例很高（1998年21%，2003年51%）［11］。因此肝腎功能受損的患者應禁用此藥。

2.2.2 非甾體類抗炎藥 非甾體類消炎藥（NSAIDs）通過抑制環氧化酶（COX）的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環素而發揮消炎止痛作用，是治療中重度KOA的常用藥物。目前已知COX有兩種同工酶，即結構型COX（COX-1）和誘導型COX（COX-2）。COX-1的主要作用是保護胃腸、調節血小板聚集、調節外周血管阻力和維持腎血流量；COX-2主要影響前列腺素的合成，而前列腺素可介導炎癥和疼痛的產生。NSAIDS對COX-2的抑制作用是其治療作用的基礎，而對COX-1的作用則成為其不良反應的原因。傳統NSAIDs為非選擇性NSAIDs，引發的不良反應涉及面較廣，如對血小板凝聚、胃腸道及腎臟都有負面影響，其中以胃腸道反應居首位，需使用時可加用胃黏膜保護劑。而近年來COX-2-抑制劑受到人們的廣泛關注，其對消化道及凝血功能的影響小，具有明顯的安全性，可運用于高危病例。有報道稱，塞來昔布已在國內上市多年，治療關節炎療效確切，且不良反應小，已得到廣泛應用［12］。

2.2.3 軟骨保護劑及改善病情類藥物 氨基葡萄糖是一種天然的單糖衍生物，是軟骨營養類藥物，能補充軟骨基質，減緩軟骨降解，刺激軟骨細胞蛋白多糖合成等，減輕關節疼痛癥狀，延緩和改變KOA的病理過程。采用鹽酸氨基葡萄糖對患有骨性關節炎的患者進行治療的臨床效果非常理想，具有安全性高、不良反應少等特點［13］。吳建榮［14］通過對比研究得出，氨基葡萄糖協同玻璃酸鈉治療輕中度KOA療效顯著，可顯著改善膝關節功能，緩解患者疼痛，優于單純關節腔內注射玻璃酸鈉注射液。其余改善病情藥物還有葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素、多西環素等，在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。

2.3 關節腔內注射 常用的關節腔內注射藥物包括兩種：玻璃酸鈉及糖皮質激素。

2.3.1 玻璃酸鈉 玻璃酸鈉是關節滑液和關節軟骨基質的主要組成成分，能潤滑關節腔，減少組織之間的摩擦，抑制炎癥反應，且可緩沖應力對關節軟骨的作用，在臨床上已得到廣泛運用。使用方法是每周1次關節內注射，一般3～5次為一個療程。臨床試驗表明，使用玻璃酸鈉治療KOA，疼痛緩解較早，第2周即可達到高峰，第3周時關節腫脹和功能可有改善；但功能的改善相比癥狀的改善要差一些［15］。療程結束后，玻璃酸鈉的治療作用較持久，可達6個月至1年。但對于晚期KOA患者，軟骨損傷明顯，甚至骨外露，玻璃酸鈉治療效果不佳。

2.3.2 糖皮質激素 糖皮質激素關節腔內注射可緩解炎癥明顯、持續疼痛的重度KOA患者的癥狀，止痛效果快，通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀。雖然糖皮質激素可以暫時減輕疼痛，但若長期或多次使用，可加劇關節軟骨損害，加重癥狀，還會抑制正常關節軟骨的基質合成以及增加感染的可能性。因此，治療過程中盡可能小劑量使用，且注意減量及停用，建議關節腔內注射1年內不宜超過3次，同時注意監測不良反應，預防骨質疏松等。

2.4 抗骨質疏松治療 到目前為止，老年性KOA和骨質疏松的關系還沒有被清楚的闡明，對于KOA患者是否需要常規抗骨質疏松治療尚無明確。而有相關報道稱治療KOA的同時予以聯合抗骨質疏松治療，在治療6個月后，聯合抗骨質疏松治療組療效明顯好于單純治療KOA組［16］。馬遠征等［17］對229例腰椎退行性脊柱側凸患者進行了骨密度測定，發現67%的患者椎體骨質減少，43%的患者伴有骨質疏松癥，認為骨質疏松與KOA的嚴重程度可能有一定相關性，并影響KOA的治療方案和療效。

2.5 中藥治療 中醫認為，KOA的發病與肝腎虧虛及外感風寒濕邪等因素有關，最終導致膝關節局部氣血、痰濕阻滯，經絡不通而發病，為本虛標實之證。宜補益肝腎、益氣行血散寒祛濕等。劉慶春和董廣衛［18］用補腎健骨湯配合手法治療KOA患者115例，治療4周后總有效率為98.3%。袁尚鋒［19］通過研究認為，骨痹定痛湯可能通過調控血清脂聯素（AD）的表達，抑制或減輕炎癥反應，從而減輕KOA的癥狀和體征。

3 手術治療

當KOA患者癥狀嚴重影響患者日常生活，而保守治療無效時，可選擇外科手術治療。

3.1 關節鏡手術 關節鏡手術可及時處理膝關節內可能造成關節退變的因素，如膝關節交叉韌帶損傷、半月板損傷、交叉韌帶止點撕脫性骨折等，可在鏡下重建韌帶或縫合半月板，恢復膝關節內部結構，穩定膝關節，從而減少膝關節軟骨磨損及退變，減少繼發性KOA的產生。而針對膝關節原發性KOA患者，通過下列關節鏡手術方式可取得一定療效。

3.1.1 關節鏡下關節沖洗及關節清理術 關節沖洗及清理術主要是將關節腔內剝脫的軟骨碎片、滑膜碎片及酶降解產物清除出關節腔，切除增生的滑膜，減少引起疼痛、腫脹的炎性物質，使關節面光滑，減少磨損等。但仍有術后無效果，甚至術后出現KOA加重的可能，因此選擇上要十分審慎。

3.1.2 關節鏡下游離體摘除術 關節腔內游離體產生易導致關節卡鎖或彈響，從而加速關節面的磨損。通過關節鏡下摘除，可有效迅速緩解膝關節上述癥狀，達到保護膝關節的作用。

3.1.3 關節鏡下軟骨下骨微骨折治療或自體軟骨馬賽克移植

微骨折治療是在膝關節內軟骨軟化及軟骨缺失區，于關節鏡下打孔，造成多處微小骨折，從而在該部位形成小血腫，機化后形成纖維軟骨覆蓋于缺損區，達到部分緩解癥狀的目的；同時在該軟骨軟化區或骨缺失區可行自體軟骨移植，借助關節鏡器械將關節邊緣的軟骨移植到缺失部位或軟化部位，以促進負重區的軟骨修復。

3.2 截骨術 截骨術適用于早期年齡輕、疼痛重并有對線不良的KOA的治療，主要目的是使膝關節的負重力線由損壞的關節間隙轉移到相對正常的關節間隙。脛骨高位截骨術使用于膝關節內側KOA伴膝內翻畸形者，曹立峰等［20］對32例KOA患者進行改良脛骨高位截骨術治療，通過隨診，全組患者截骨后1～3年關節間隙良好者達到91.4%，提示截骨術后患者膝關節內側軟骨面得到良好修復。手術并發癥主要有腓總神經麻痹、血管損傷、骨折不愈合或延遲愈合等情況，所以術前應充分評估患者情況，減少并發癥發生。對于膝外翻的患者則多采用股骨髁上截骨術。

3.3 脛骨結節前內側移位術 脛骨結節前內側移位不僅可使伸膝裝置前移，同時通過內側移位提高髕骨在股骨滑車內的平衡，同時改進股四頭肌力臂水平和伸膝力量。對于在髕股關節退變輕微或無關節退變而外側支持帶松解可以減輕髕骨的異常傾斜患者有較好療效。

3.4 膝關節融合術 因膝關節置換成功的廣泛開展，使膝關節融合術目前已不再作為KOA的常規治療手段。但對于膝關節持續感染致關節嚴重破壞患者，以及全膝置換失敗患者，可采用膝關節融合術。

3.5 人工膝關節置換術 人工關節置換術已成為治療嚴重關節病變的主要手段，其主要適用于KOA晚期、疼痛和功能障礙嚴重的老年患者，根據置換部位的不同，可分為單髁膝關節置換術，髕股關節置換術和全膝關節置換術。

3.5.1 單髁膝關節置換術 單髁膝關節置換術只限于病變程度較輕者，尤其適用于年齡在70歲以下患者［21］。其臨床效果顯著，有效地緩解了70歲以下老年患者的病情，尤其使內側間室骨性關節炎得到了有效治療，防止內側間室骨性關節炎進展成為全膝關節骨性關節炎［22］。但單髁膝關節置換手術中假體位置錯誤或力線不佳會導致功能恢復差、早期聚乙烯顆粒磨損和很高的術后翻修率，且翻修效果明顯差于一期行全膝關節置換術的效果。

3.5.2 髕股關節置換術 髕股關節在日常活動中所承受的負荷是體質量的8倍，因此很容易發生退變和骨關節炎。髕股關節置換術是治療晚期髕股關節KOA的一種有效治療方法，該手術僅置換局限于髕股關節磨損破壞的關節軟骨面，但術后存在髕骨骨折、脫位、伸膝阻滯或障礙以及繼發脛股關節炎的情況，需謹慎選擇。

3.5.3 全膝關節置換術 全膝關節置換術近年來能有效解除疼痛、恢復膝關節功能，無論材料、工藝以及技術都趨于完善及成熟，成為了晚期KOA重要治療手段。Ritter等［23］對207例患者行全膝關節置換術，9年來隨訪發現總保存率達97.6%，預計12年內存活率能保持在94.8%。張軍等［24］對126例KOA患者行全膝關節置換后獲得滿意療效，HSS評分顯著提高，優良率達96.7%，術后隨訪患者的膝關節疼痛明顯減輕，膝關節活動度改善，生活質量明顯提高。

4 其他治療方法

4.1 基因治療 基因治療是通過轉基因提高自身產生抵御有害因素的能力，這是目前剛興起的治療方式之一，但目前仍處于試驗階段。

4.2 細胞因子治療 在KOA發生的過程中，一些生長因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素等起著重要的作用，若能發現這些因子的拮抗劑，則有可能減慢KOA的病程發展等，但仍需要更多的臨床試驗。

5 結 論

目前KOA的發病機制仍不十分清楚，無法從根本上去阻止患者膝關節的進行性破壞。現臨床治療中，KOA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療，治療應個體化，結合患者自身情況，如年齡、性別、體質量、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

［1］Jacobsen S，Sonne-Holm S，Sballe K，et al.Hip dysplasia and osteoarthrosis：a survey of 4 151subjects from the osteoarthrosis substudy of the copenhagen city heart study［J］.Acta Orthop，2005，76（2）：149-158.

［2］李雪峰，宋雄英，劉春陽.老年膝關節原發性骨性關節炎發病率與體重指數的相關性研究［J］.中國當代醫藥，2011，18（18）：209-210.

［3］王忠禮，杜寶栓.水中運動療法對骨性膝關節炎患者的作用［J］.北京體育大學學報，2006，48（5）：640-642.

［4］麥明泉，林彩娜，伍少玲，等.肌肉能量技術治療膝關節骨性關節炎療效［J］.中國醫療前沿，2012，7（9）：93-95.

［5］梁軍，錢潔，王惠芳，等.不同強度的主動運動對大鼠膝關節軟骨的影響［J］.中國康復醫學雜志，2012，27（1）：8-11.

［6］Fink B，Eglc M，Singer J，et al.Morphologic changes in the vastus medialis muscle in patients with osteoarthritis of the knee［J］.Arthritis Rheum，2007，56（11）：3626-3633.

［7］劉景春，卞勇.溫針灸配合拔罐治療骨性膝關節炎70例［J］.中醫外治雜志，2011，20（5）：13.

［8］謝培鈞.手法治療膝關節骨性關節炎28例［J］.甘肅中醫學院學報，2005，20（2）：35-36.

［9］王梅，于長隆.老年骨性關節炎［J］.中國臨床康復，2002，6（1）：25-27，53.

［10］葛鴻慶，張梅刃.復方南星止痛膏對膝關節骨性關節炎患者疼痛的影響［J］.上海中醫藥雜志，2006，40（12）：49.

［11］Larson AM，Polson J，Fontana RJ，et al.Acetaminopheninduced acute liver failure：results of a United States multicenter，prospective study［J］.Hepatology，2005，42（6）：1364-1372.

［12］康永華，黃建明，吳曉峰.依托考昔與塞來昔布治療膝骨性關節炎的療效和安全性比較［J］.海峽藥學，2012，24（9）：92-93.

［13］陳作桓.鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療骨性關節炎療效比較［J］.吉林醫學，2012，33（6）：1230.

［14］吳建榮.氨基葡萄糖聯合玻璃酸鈉對膝骨關節炎的治療作用［J］.海峽醫學，2012，24（6）：148-149.

［15］李冬.玻璃酸鈉單獨使用與聯合使用復方倍他米松關節內注射治療膝骨性關節炎的療效對比［J］.黑龍江醫藥科學，2012，35（1）：5-6.

［16］張弛，葉斌，張海林，等.抗骨質疏松治療對老年性膝關節骨關節炎療效的影響［J］.實用老年醫學，2011，25（4）：346-347.

［17］馬遠征，余方圓，趙銘，等.腰椎退行性脊柱側凸患者的X線及骨密度檢測［J］.中華骨科雜志，2006，26（7）：438-441.

［18］劉慶春，董廣衛.補腎健骨湯配合手法治療增生性膝關節炎115例［J］.中國實用醫藥，2011，6（24）：165.

［19］袁尚鋒.骨痹定痛湯對膝骨性關節炎患者血清脂聯素水平的影響［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，20（1）：41-43.

［20］曹立峰，裴憲武，李延明，等.改良脛骨高位截骨術治療膝骨性關節炎32例報告［J］.北京醫學，2008，30（3）：187-188.

［21］Gregory CK，Forster MC.（iii）Modern unicompartmental knee replacement［J］.Curr Orthop，2005，19（6）：428-445.

［22］劉曉東，蔡珉巍，馬童，等.微創膝關節單髁置換術治療70歲以上老年膝關節內側間室骨性關節炎［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：109-111.

［23］Ritter MA，Lutgring JD，Davis KE，et al.Total knee arthroplasty effectiveness in patients 55years old and younger：osteoarthritis vs.rheumatoid arthritis［J］.Knee，2007，14（1）：9-11.

［24］張軍，郭克斌，熊元波，等.全膝關節置換術在中老年膝關節炎治療中的應用126例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（33）：8193-8195.