血紅蛋白疾病臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教體會(huì)

劉基鐸，劉光平，肖明鋒，袁 晴，吳培潔（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510405）

珠蛋白生成障礙性貧血（又稱地中海貧血，簡(jiǎn)稱地貧）是一種嚴(yán)重危害人民身體健康、嚴(yán)重影響人口素質(zhì)的遺傳性疾病，主要分布在地中海沿岸的歐洲南部、非洲北部以及東南亞一帶國(guó)家。在中國(guó)，地貧主要分布在廣西、廣東、海南、云南、貴州、四川等省份，文獻(xiàn)報(bào)道一些地區(qū)地貧發(fā)病率達(dá)到20%左右。多數(shù)經(jīng)濟(jì)、文化較發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)地貧的基礎(chǔ)和臨床研究較深入，對(duì)地貧知識(shí)的社會(huì)宣傳、公眾對(duì)地貧知識(shí)的了解較廣泛。國(guó)內(nèi)受經(jīng)濟(jì)、文化的影響，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)婚前地貧篩查、產(chǎn)前地貧診斷水平各地參差不齊，區(qū)域性差異較大。由于地貧在國(guó)內(nèi)分布不均衡的關(guān)系，國(guó)內(nèi)不同醫(yī)學(xué)院校關(guān)于地貧的授課內(nèi)容差異較大。筆者所在單位學(xué)生來(lái)源較廣，層次多，既有臨床血液病專科培養(yǎng)的博士、碩士研究生，也有檢驗(yàn)專業(yè)研究生及檢驗(yàn)專業(yè)本科、大專、中專生，所以對(duì)地貧知識(shí)掌握程度參差不一。通過(guò)多年帶教接觸與調(diào)查，普遍對(duì)地貧相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、遺傳方式、臨床表現(xiàn)、分型及診斷檢驗(yàn)手段等知識(shí)不夠熟悉或不太了解，針對(duì)這種普遍現(xiàn)象，筆者制訂病例分析教學(xué)方案，由實(shí)踐操作到結(jié)果分析，從檢驗(yàn)診斷回到疾病臨床表現(xiàn)，再?gòu)睦碚撋霞訌?qiáng)如血紅蛋白結(jié)構(gòu)（肽鏈結(jié)構(gòu)）與分型關(guān)系，遺傳方式等的實(shí)習(xí)帶教模式。

地貧的檢驗(yàn)及診斷是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程[1]。本實(shí)驗(yàn)室電泳采用SEBIA公司的全自動(dòng)高壓毛細(xì)管電泳儀Capillarys 2，該儀器采用自動(dòng)進(jìn)樣模式，不需要進(jìn)行標(biāo)本預(yù)處理，省卻了洗滌紅細(xì)胞和標(biāo)本溶血的過(guò)程，且電泳分離和在415nm波長(zhǎng)定量檢測(cè)過(guò)程一次完成，自動(dòng)化程度高，操作過(guò)程最大程度的減少了人為誤差。所以教學(xué)重點(diǎn)在于對(duì)電泳結(jié)果進(jìn)行分析，特別是對(duì)電泳圖及電泳區(qū)帶的鑒別進(jìn)行詳細(xì)講授。同時(shí)對(duì)方法學(xué)原理進(jìn)行比較，與傳統(tǒng)電泳方法、瓊脂糖電泳法及高效液相色譜電泳進(jìn)行對(duì)比，使學(xué)生對(duì)各種電泳方法有所了解，清楚市面上各款儀器原理及性能特點(diǎn)。

對(duì)大部分經(jīng)電泳方法篩檢后的疑似地貧患者需進(jìn)一步經(jīng)基因方法確診，筆者利用PCR在同一科室的資源優(yōu)勢(shì)，把這部分標(biāo)本作地貧PCR方法進(jìn)行分子生物學(xué)診斷，如α地貧基因檢測(cè)應(yīng)用跨躍斷裂點(diǎn)PCR（GAP－PCR）的技術(shù)原理檢測(cè)3種（－－SEA，－α3.7，－α4.2）缺失型α地貧，部分非缺失型α地貧如α珠蛋白基因上αCS、αQS和αWS 3種點(diǎn)突變類(lèi)型檢測(cè)等。β地貧基因檢測(cè)應(yīng)用PCR聯(lián)合反向點(diǎn)雜交技術(shù)（RDB）進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)17個(gè)位點(diǎn)（8個(gè)常見(jiàn)位點(diǎn)及9個(gè)少見(jiàn)位點(diǎn)）的17種突變進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)中國(guó)人常見(jiàn)的17種β珠蛋白的基因突變。

實(shí)驗(yàn)操作完成后選擇典型病例進(jìn)行帶教，在地貧實(shí)驗(yàn)室診斷思路的培養(yǎng)過(guò)程中，從日常工作中遇到的不同類(lèi)型、不同階段的典型病例入手進(jìn)行帶教，先通過(guò)血紅蛋白電泳的結(jié)果及電泳圖入手初步判斷地貧類(lèi)型。然后通過(guò)PPT形式對(duì)地貧類(lèi)型進(jìn)行講解，從血紅蛋白結(jié)構(gòu)、血紅蛋白分子肽鏈的組成、不同年齡的血紅蛋白成分開(kāi)始，到地貧分型及其特點(diǎn)詳細(xì)分析，常見(jiàn)異常血紅蛋白病特點(diǎn)，與地貧伴隨出現(xiàn)及地域分布特點(diǎn)等。經(jīng)過(guò)理論講授學(xué)生對(duì)地貧的分類(lèi)及其特點(diǎn)有較清晰認(rèn)識(shí)。

在此基礎(chǔ)上講授地貧遺傳方式，以動(dòng)畫(huà)的形式講述地貧基因攜帶者生育地貧患兒的遺傳規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)性。地貧是遺傳性疾病，開(kāi)展人群普查和遺傳咨詢，做好婚前、孕前指導(dǎo)，對(duì)于預(yù)防本病具有重要意義。而對(duì)地貧高危胎兒進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷，可避免重型地貧患兒的出生，是目前行之有效的方法。在授課過(guò)程中，著重介紹需要接受遺傳咨詢和進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷的對(duì)象，產(chǎn)前基因診斷的方法和時(shí)機(jī)，以及可以進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷的機(jī)構(gòu)，使學(xué)生了解如何預(yù)防地貧，尤其是在廣東、廣西等地貧高發(fā)區(qū)，期望對(duì)學(xué)生今后的臨床工作有所幫助。目前，地貧無(wú)法用藥物根治，對(duì)于重型地貧患者，輸血是維持其生命的有效手段之一，如不予以輸血治療，一般在5歲前死亡[2]。骨髓干細(xì)胞移植是根治地貧的惟一方法[3]，但組織配型能相合的骨髓供應(yīng)者非常難尋找，骨髓移植的費(fèi)用昂貴，所以帶教過(guò)程中要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到開(kāi)展地貧篩查及產(chǎn)前診斷、了解地貧的發(fā)生及分布、防止地貧患兒尤其是重型地貧患兒的出生是防治地貧最為行之有效的方法，還應(yīng)讓學(xué)生了解或接觸產(chǎn)前診斷的相關(guān)項(xiàng)目。

最后對(duì)典型的地貧病例進(jìn)行照片顯示不同類(lèi)型地貧患者的臨床表現(xiàn)，尤其典型地貧患者的特殊外貌、肝脾腫大、發(fā)育落后等，使學(xué)生加深對(duì)地貧臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。多數(shù)地貧患者，血細(xì)胞形態(tài)都可以觀察到有相應(yīng)的改變，如紅細(xì)胞形態(tài)大小不均、中央淡染區(qū)擴(kuò)大、有靶形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、外周血出現(xiàn)較多有核紅細(xì)胞等。血紅蛋白H病還可以觀察到有多量的包涵體，因此，鏡下形態(tài)的觀察是實(shí)習(xí)帶教中極為重要的一部分。

通過(guò)鏡下形態(tài)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、電泳圖片、臨床表現(xiàn)等方面，讓實(shí)習(xí)學(xué)生從理論到實(shí)踐，再到實(shí)踐驗(yàn)證理論的過(guò)程，對(duì)學(xué)生全面提高地貧基礎(chǔ)知識(shí)，掌握實(shí)踐技能起著重要作用；同時(shí)，通過(guò)實(shí)習(xí)帶教又可促進(jìn)檢驗(yàn)工作人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高[4－5]，讓實(shí)習(xí)帶教與學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)合起來(lái)，共同提高地貧檢驗(yàn)的專業(yè)水平[6]。培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、成就感及分析判斷的能力，帶教過(guò)程也要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力，要有及時(shí)捕捉國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿信息及不斷引進(jìn)新方法、新技術(shù)的意識(shí)，這對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生技術(shù)素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平的提高及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，將起到重要的推動(dòng)作用。

[1] 劉基鐸，周迎春，肖明鋒，等.血液病形態(tài)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（15）：1652－1653.

[2] 謝丹尼，李衛(wèi).地中海貧血產(chǎn)前基因診斷現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，12（8）：506－509.

[3] Schrier SL，Angelucci E.New strategies in the treatment of the thalassemia[J].Annu Rev Med，2005，56（2）：157－171.

[4] 肖明鋒，周迎春，劉基鐸，等.珠蛋白生成障礙性貧血檢驗(yàn)的實(shí)習(xí)帶教[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（20）：2417－2418.

[5] 吳開(kāi)進(jìn).新形勢(shì)下對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)工作再探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（14）：1803－1804.

[6] 邢艷，唐中，蔣興亮，等.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（3）：228－229.