13例溶組織內阿米巴誤診原因分析

唐 宏，譚欽偉，蘇 倫（重慶市云陽縣人民醫院檢驗科，重慶 404500）

溶組織內阿米巴屬內阿米巴科的內阿米巴屬。溶組織內阿米巴可分包囊和滋養體兩個不同時期，成熟的4核包囊為感染期。溶組織內阿米巴滋養體可侵入腸黏膜，吞噬紅細胞，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍，也可隨血流進入其他組織或器官，引起腸外溶組織內阿米巴病。臨床過程可分急性和慢性。急性期的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發性、致死性的痢疾不等。被誤診的患者臨床癥狀往往是輕度、間歇性腹瀉數十日，有時加重表現為一日有數次或數十次腹瀉，糞便呈果醬色、奇臭并帶血和黏液，80%的患者有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。慢性阿米巴病的特點長期表現為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體質量下降，可持續1年以上，甚至達5年之久[1]。

2006年1月至2012年12月在本院確診為溶組織內阿米巴感染的患者共13例，年齡30～82歲，平均56歲；男3例，女10例；12例為邊遠山區農民，1例為縣城居民，農村患者多于城鎮患者[2]；均有典型的醬色黏液便或醬色黏液膿血便，且有腥臭味；發病期間，12例有明顯里急后重感，1例里急后重感不明顯；入院診斷“重度貧血”1例，也是病史最長的1例，此患者是在昆明市務工的農民，于2006年1月1日以“重度貧血”入院，因腹瀉、果醬樣大便6個月，乏力、頭昏、面色蒼白1月；“急性腸炎”8例，“慢性腸炎”3例，“腹瀉”1例；住院治療12～19d出院，癥狀完全消失，痊愈出院12例，病情好轉，強烈要求出院1例；每天大便6～10次11例，每天大便少于6次1例，每天大便多于10次1例；自述曾以“慢性結腸炎”間斷性治療10例，其中1例述勞累后經常出現果凍樣大便，偶有膿血便，病史長達5年之久，該患者體質較差，5年內不同時間發病時癥狀差異大，有時患“細菌性腸炎”可能性大；大便鏡檢可見溶組織內阿米巴包囊9例，大便鏡檢可見溶組織內阿米巴包囊和滋養體4例；確診之前，已經聯合使用甲硝唑或替硝唑12例；確診之后，單用甲硝唑或替硝唑治愈11例，聯用左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑治愈各1例。結合上述13例誤診病例分析，導致臨床誤診的原因主要表現在以下幾方面。

1 患者的原因

1.1 由于患者臨床表現不典型，間斷性治療后自覺癥狀緩解就忽視繼續治療，病原體未及時徹底控制。

1.2 患者就診時向醫生提供的信息不完整、不準確。特別是大便的性狀、顏色、有無膿血、有無腥臭味、遷延的病史和接受過不規范、不系統治療等信息未能全面準確提供給主治醫師。

1.3 患者送檢的大便樣本不典型、不足量、不及時。檢查溶組織內阿米巴滋養體，應于排便后迅速送檢，立即檢查，冬季需采取保暖措施[3]。但現實工作中及時送檢和保暖很少做到。

1.4 邊遠山區農民，由于路程遠，認為進縣城治療腹瀉大可不必，大部分患者選擇在當地個體診所治療。

1.5 近年來，云陽縣青壯年大都外出務工，家中常是老人和孩子，老人不可能長時間離家到縣城檢查和治療；患者年老體弱，農活繁重，易過度疲勞，身體抵抗力下降導致溶組織內阿米巴感染。

1.6 農村衛生生條件差，感染溶組織內阿米巴的機會大。

2 臨床醫生的原因

2.1 由于針對溶組織內阿米巴病有效果顯著且價格低廉的藥物，現在由溶組織內阿米巴感染導致嚴重腹瀉致死病例很少發生，所以臨床醫生對長期有慢性腹瀉的患者診治警惕性不高。

2.2 臨床醫生對腹瀉患者的大便性狀沒有引起足夠重視。大部分醫生對患者的大便性狀不會親眼目睹；或者對溶組織內阿米巴痢疾的大便性狀認識不到位，與細菌性痢疾的大便性狀混淆。

2.3 臨床醫生給腹瀉患者常規性的使用甲硝唑等抗阿米巴、抗厭氧菌藥物[4]，或多種抗菌物聯合使用，患者數天后自覺癥狀緩解就及時出院，但臨床醫生沒有完全認識患者生病的病原菌和治療有效的因果關系。患者病情復發且接受不徹底治療，如此反復，導致患者腹瀉遷延不愈。

2.4 住院醫生經驗不足，對輕癥患者未及時請上級醫師查房。部分科室對三級醫師查房制度落實不到位。

3 檢驗技師的原因

3.1 近年來各類自動化設備的普及，醫院對經濟效益的過高追求，檢驗科內部對常規檢查項目的質量管理工作有明顯的忽視。

3.2 檢驗科安排作常規檢驗的技術人員人數明顯不足。他們為了趕速度而忽視質量；或者因標本積壓，檢驗時間延長，致使溶組織內阿米巴滋養體失去活力。

3.3 近年來基層醫院對臨床檢驗工作中鏡檢項目教學工作不重視，對執業資格和獨立操作時間把關不嚴，常安排低年資技師、進修生、實習生從事臨床檢驗工作，他們對典型的溶組織內阿米巴滋養體和包囊常常不能識別。

3.4 檢驗技師缺乏基本的臨床聯系能力。對典型的醬色黏液便或醬色黏液膿血便認識不到位，難想到此類標本要著重檢查是否有溶組織內阿米巴包囊和滋養體，更不易做到優先、及時檢查此類大便標本。

3.5 部分低年資技師很難做到不恥下問?？傆幸恍┤瞬辉副┞蹲砸言跇I務能力上的不足，寧愿放過不認識的非常有診斷價值的標本，也不愿向上級技師請教，同時也失去了自身提高的機會。更有甚者，上級技師在看到典型的溶組織內阿米巴滋養體和包囊，讓大家在鏡下觀察學習時，他們也不會主動學習。

4 病源學特性的原因

4.1 溶組織內阿米巴病的潛伏期2～26d不等，以2周多見。起病突然或隱匿，可呈暴發性或遷延性[1]。誤診患者多為隱匿、遷延性。

4.2 病情遷延的慢性病例，患者大便中多見2核或4核溶組織內阿米巴包囊，溶組織內阿米巴滋養體難見[5]。不少檢驗技師將溶組織內阿米巴包囊誤認成白細胞或膿細胞。

[1] 李雍龍，管曉虹.人體寄生蟲學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：33－38.

[2] 蔣雪花，楊龍，王娟.藥物保留灌腸治療阿米巴痢疾1例[J].河北醫學，2011，33（12）：1919－1920.

[3] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006：302.

[4] 謝立信.診療常規[M].2版.北京：人民衛生出版社，1999：357－358.

[5] 辜淑英，邱財麗，李佩賢.溶組織內阿米巴致慢性腹痛腹瀉1例[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（8）：765－766.