從醫療糾紛角度分析門診病案書寫質量問題

鄺玉玲（開平市中醫院，廣東開平 529300）

門診病案是患者的醫療檔案，是人身健康檔案的重要組成部分，也是患者診治經過的真實記錄，不僅是確立診斷、進行治療、落實預防措施的資料，也是患者再次就診時的重要參考資料，更是重要的醫療法律文書，是處理傷殘鑒定、醫療保險理賠、醫療糾紛事故技術和法醫鑒定的法律依據［1］。國內醫院多使用簡易門診病案，但門診病案管理在病案管理工作中仍處于相對薄弱的地位。隨著醫療改革的進展和《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等法律法規的實施，門診病案書寫不規范引起的問題日益凸現，有關門診病案書寫質量缺陷的醫療糾紛越來越多［2］。在新環境下，如何真實認識門診病案書寫質量問題尤其重要。本文通過分析某二甲醫院近8年涉及門診病案書寫質量的醫療糾紛，旨在揭示問題、分析問題并提出相應的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某二甲醫院2005年1月至2012年12月發生的醫療糾紛檔案。

1.2 方法 對該時期醫療糾紛檔案進行回顧性分析，對全院糾紛總數、門診糾紛總數、全院醫療事故技術鑒定總例數、門診醫療事故技術鑒定例數進行統計，對門診糾紛的門診病案書寫質量進行分析。

2 結 果

2.1 該二甲醫院2005年1月至2012年12月共發生醫療糾紛92例，其中發生于門診的醫療糾紛39例，占42.3%；經醫學會醫療事故技術鑒定的糾紛共7例，其中3例糾紛發生于門診，占42.8%，在3例經鑒定的門診糾紛案中，2例被認定為醫療事故，醫院負主要責任。2例被認定為醫療事故的門診糾紛中，門診病案書寫質量缺陷被認定為導致醫療事故的關鍵，而未被認定為醫療事故和未進行醫療技術鑒定的門診糾紛，門診病案書寫質量也存在一定的問題。

2.2 按《病案書寫基本規范》的規定，門診病案包括首頁（封面）、病案記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學檢查資料等，病案記錄包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。結合《病案書寫基本規范》的規定，總結門診病案書寫質量存在的問題主要如下。（1）既往史、月經史、性生活史、藥物過敏史不寫。書寫月經史對于藥物流產患者尤其重要。例如：某患者，女，34歲，自訴停經超過1個月，就診時要求藥物流產，接診醫生經行B超檢查后給予藥物流產，1周后因藥物流產不全行清宮術。術后半年，該患者因在上級醫院診斷為宮腔肌性粘連，向醫學會提出醫療事故技術鑒定，經醫學會鑒定為三級甲等醫療事故，醫方負主要責任。鑒定專家認為門診病案未記載末次月經史，判斷藥物流產不全依據不足。門診病案中因未寫明性生活史而引起的糾紛也不少，對于未婚而進行婦科檢查的女性，必須寫明性生活史。例如：某患者，女，22歲，未婚，因外陰痛癢就診，接診醫生使用擴陰器給予其檢查；隨后患者投訴醫生，自稱未婚，未有性生活史，而醫生卻使用擴陰器破壞其處女膜，要求醫院賠償，查閱門診病案，其中并未寫明性生活史。藥物不良反應引起的醫療糾紛也較多，而部分醫生經常忽視藥敏史查詢及記錄，引起本可避免的糾紛。（2）主訴、體查、診斷、處理措施及建議項目不全。從存在問題的門診病案中，發現大量門診病案不按規范書寫，項目不全，內容缺失，書寫簡單。有的無主訴、無體查，直接寫處理或處方；有的寫了主訴、體查，卻無處理措施。例如：某患者，女，34歲，人流術后感染引起宮腔粘連，投訴醫院術后未給予抗感染治療，經查該患者門診病案確無使用抗菌藥物的處理記錄；主診醫生述當時開了抗菌藥物處方交患者，而門診病案中卻未有記載，患者取走處方后，未交費取藥，在當時未實行電子處方的情況下，醫生毫無證據證明已開具抗菌藥物處方，被認定為未有作為，存在過失。（3）門診病案記錄簡單不全，診斷依據不充分，病史、體格檢查等記錄過于簡單，缺少必要的體格檢查及輔助檢查記錄造成漏診。（4）病案書寫字跡潦草，難以辨認，或醫生未在門診病案簽名。

3 討 論

3.1 出現門診病案書寫質量問題的原因 （1）法律意識、自我保護意識及門診病案規范化書寫意識薄弱。本次調查發現，門診病案出現書寫質量問題的醫生往往是高職稱、老資歷醫生，他們臨床工作經驗豐富，就診患者多，但對門診病案的重要性缺乏充分認識，對門診病案的書寫存在應付現象，不按規范書寫門診病案。（2）對門診病案監控不力。與住院病案相比，門診病案監管相對薄弱。目前國內住院病案監控普遍有較完善的三級質量監控體系，而門診病案經門診醫生書寫完成，由患者帶離，自行保管，因此無法實行三級監控，其書寫質量控制僅由醫生自行把關。（3）門診醫生工作量及工作強度較大，因此不得不盡量加快門診病案書寫速度，力求簡單省時，書寫質量難免出現缺陷［3］。

3.2 對策 （1）增強醫務人員法律意識、自我保護意識及規范化書寫門診病案意識。隨著醫療法律法規的不斷完善，人民群眾法律意識不斷提高。因此，醫務人員必須強化病案的規范化書寫意識，強化法律意識和自我保護意識；應重視對醫務人員進行《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病案管理規定》等法律文件的培訓、教育工作，定期對醫療糾紛進行剖析，查找原因及錯誤之處，總結經驗教訓，使醫務人員充分認識到病案書寫的重要性；端正醫務人員的思想，使其認識到門診病案既是醫學技術性文書，又是重要的法律文書，認識到門診病案的重要性；強化質量意識，使各級醫務人員自覺按照規范化、標準化的要求高質量完成每份門診病案，對醫療質量觀念薄弱的人員實行強化教育。（2）重視門診病案質量管理［4］。目前，各級醫院在病案管理和書寫質量監控方面普遍存在著重住院病案輕門診病案的現象，規范地記錄好每份門診病案對減少和防范醫療糾紛的發生起著重要的作用。①完善相關規章制度：根據《病案書寫基本規范》，結合醫院實際情況，進一步完善醫院門診病案書寫規范等相關制度，使醫務人員在門診病案的書寫中有章可循［5］。②提高醫務人員業務素質水平：加強對醫務人員的“三基”知識培訓，使業務水平不斷提高，從根本上提高門診病案書寫質量［6］。③加強監督檢查：制定適時、有力的門診病案質量監控制度，把住院病案的三級質控體系延伸到門診病案的監督管理中，加強對門診病案的監控力度［7］。采取醫生自查、科室檢查和各職能科室聯合檢查等方式，定期與隨機抽查相結合，常規檢查和專項檢查相結合，對門診病案進行監督、檢查和評價，對門診病案中存在的問題以書面形式發出整改通知，并制定相應的獎懲措施［8］。

綜上所述，提高門診病案書寫質量是一個漫長的不斷探索的過程，在此過程中，應不斷總結成功經驗和失誤教訓，在有限有條件下力爭做到最好，促進門診病案的規范書寫，以提高門診病案書寫質量，減少醫療糾紛隱患。

［1］張聞武.醫療糾紛中病案存在瑕疵問題之研究［J］.西南大學學報，2006，8（5）：83-87.

［2］于丹丹，趙作偉.醫療糾紛案例中的病案書寫問題［J］.中國病案，2010，11（3）：14-15.

［3］周曉琴，龍雅玲，霍勝軍.門診病案的常見缺陷及對策［J］.中國病案，2012，13（9）：6-8.

［4］李杰，孟寧，劉國炳.從加強病案管理的角度探討醫療糾紛的防范［J］.中國病案，2009，10（6）：23-24.

［5］張玉蘭.357份門診病案書寫質量與管理分析［J］.中國病案，2009，10（4）：21-22.

［6］王海云，黃柱華，丁可.加強病案管理監控提高病案利用價值［J］.淮海醫藥，2009，27（1）：86-87.

［7］朱玉靜，郭宏華.關于病案管理中潛在法律問題的探討［J］.中國社區醫師：醫學專業，2004，6（22）：86-87.

［8］馮湘棣，王錫明.剖析病歷書寫與產生醫療糾紛的關系［J］.中國病案，2002，3（4）：32-34.