案例教學法結合W 2H2思維網絡教學法在病理生理學教學中的應用

蘇 娟，田昆侖，楊志華，秦 燕，周 萍

（大理學院基礎醫學院，云南 大理 671000）

案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是根據 PBL（Problem-Based Learning）原理設計的以病例為基礎、問題為先導、分析討論為核心，充分調動教與學的積極性，從而實現教學目標、培養學生智能的一種教學方法。該方法能夠訓練學生運用相關知識分析和處理具體案例的能力，激發學生的學習興趣，提高課堂教學效果和解決臨床實際問題的能力，是臨床學科常用的教學方法[1，2]。病理生理學是一門溝通基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，在授課過程中，引入臨床病例能激發學生的學習興趣，提高其學習積極性。但在病理生理學理論教學中，由于學生人數較多，課時有限，完全按照PBL教學法進行授課是不現實的。而W2H2思維網絡法是以“What”為主線，按“What—Why—How—How do”思維方式進行系統教學和學習的方法，對提高學生學習的積極性和主動性，幫助其創新學習方法大有益處。該方法在我校病理生理學教學中已應用多年[3]。整合CBL和W2H2思維網絡教學，開創新的病理生理學理論教學模式，將有助于進一步深化病理生理學教學改革，提高教學質量。

在整合CBL和W2H2思維網絡教學法中，我們先根據病理生理學的教學任務和內容，選擇典型案例，然后以案例為先導，圍繞W2H2思維網絡提出問題展開教學，通過學生和教師的互動，充分發揮教師的主導作用和學生的主體作用，將理論知識和實際應用緊密地聯系在一起，幫助學生學習和掌握理論知識。

1 展示病例，讓學生對疾病有全面的了解

病理生理學在教學管理上屬于基礎醫學學科群，其教學往往安排在臨床醫學課程之前，這時學生對疾病缺乏了解，甚至有一些病理過程從未接觸過。我們在授課前結合教學內容，選擇典型病例，展示給學生，讓其對所學疾病有所了解。如在講述“脫水”時，向學生展示一病例：患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。實驗室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重1.020。其余化驗檢查基本正常。入院后給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500m l/d和抗生素等治療。兩天后患者體溫、尿量恢復正常，口不渴；但出現眼窩凹陷，皮膚彈性差，頭暈，厭食，肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失；淺靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿鈉8mmol/L。展示病例后，提出第一個問題：這是個“什么樣（What）”的病理過程？圍繞病例，先講解脫水的概念、脫水的分型及各型的特點。然后引導學生分析病例中患者的實驗室檢查結果，患者先出現高滲性脫水，經治療后又出現低滲性脫水。通過這樣引導，學生就能很快記住各型脫水的特征。

2 尋找病因，讓學生掌握疾病發生的常見原因及機制

病因是引起疾病必不可少的因素，而且決定了疾病的特異性。因為任何疾病均是在一定條件下因致病因素的作用而發生的，去除病因，是有效預防和治療疾病的關鍵。而研究疾病或病理過程發生的原因及機制是病理生理學的重要內容，同時也是學生在學習過程中難以理解和掌握的內容。在CBL與W2H2思維網絡教學法結合的教學中，當學生圍繞第一個問題掌握了疾病或病理過程的概念（What）后，我們接著提出第二個問題：患者“為什么（Why）”會出現這個病理過程，其發生機制是什么？要回答這個問題就需要學生理解和掌握疾病或病理過程的常見病因與發生機制，然后結合病例去尋找病因并分析其發生機理。針對上述案例，引導學生結合水、鈉的平衡去尋找病因。入院前，患者因嘔吐、腹瀉導致水、鈉丟失過多，而水又攝入不足，致使血液濃縮，血鈉濃度被動升高，故出現高滲狀態而發生高滲性脫水。入院治療后，醫生只注意糾正水的失衡，而沒有補充鈉，故導致患者細胞內外滲透壓發生了改變，轉變為低滲性脫水。通過與病例結合講授，學生反映學習病因和發生機制這部分內容容易多了。

3 分析病理發生機制，讓學生理解疾病的臨床表現

每個疾病或病理過程有其特殊的發生發展規律，有自身特殊的臨床表現。這些臨床表現同時也是臨床上診斷和治療疾病的依據。機體在病因的作用下，自穩調節紊亂，體內出現損傷性變化和抗損傷反應，引發一系列功能、代謝和形態結構的改變從而導致患者的臨床表現。探討機體在患病過程中功能、代謝的變化及這些變化發生的機制，是病理生理學的主要任務和學習的重點之一。在學生理解和掌握疾病或病理過程的概念、病因及發生機制后，我們圍繞病例提出第三個問題：這個病理過程在臨床上是“怎么樣（How）”引起功能、代謝的異常變化而導致臨床表現的？對這個問題回答的探索有助于學生理解和記憶不同疾病或病理過程的臨床表現，從而對疾病或病理過程作出正確的判斷。針對上述病例，我們采用引導式的方法[4]，引導學生圍繞脫水時機體發生的功能、代謝變化的特點去記憶不同脫水的臨床表現。如入院時，患者發生了高滲性脫水，因細胞外液高滲，細胞內液顯著減少，引發機體的滲透壓感受器興奮，ADH分泌增多，汗腺細胞脫水、汗液分泌減少，故患者出現口渴、尿少、發熱、皮膚干燥表現。治療后，患者轉為低滲性脫水，因細胞外液低滲，細胞外液流向細胞內，致使血容量和組織間液減少，所以患者出現血壓下降、淺靜脈萎陷，脈搏增快、眼窩凹陷、皮膚彈性差等表現。通過引導學生從機體功能、代謝的變化特點去理解疾病或病理過程的臨床表現，學生反映這比死記硬背容易記憶。

4 解決問題，讓學生了解疾病的治療方法

病理生理學研究的最終目的是闡明疾病的本質，為疾病的預防和治療提供理論與實驗依據。在CBL教學中，圍繞病例，不僅要求學生掌握疾病或病理過程的概念、病因、發病機制和機體功能代謝的變化，能對疾病或病理過程作出正確的診斷，還要求學生探尋這些疾病或病理過程的治療原則。因此，在學生對病例的發生發展機制有所理解后，提出第四個問題：該“怎么去（How do）”處理患者發生的紊亂？這時，學生都很積極地發言，紛紛指出患者入院時醫生不應只補水，還應適當補鈉。低滲出現后，應盡快補充血容量，恢復血鈉濃度，同時防范其他電解質的紊亂。

隨著醫學教育的發展，越來越多的學科采用CBL進行教學，但CBL主要以小班授課或小組討論為主，而目前大多數醫學院校，學生人數較多，師資緊張，大班授課仍占主導地位[5]。在病理生理學大班授課中，以病例為先導，圍繞W2H2思維網絡提出問題展開教學，充分發揮了教師的主導作用和學生的主體作用，通過學生和教師的互動，開拓了學生的學習視野和思維空間，促進了學生從理論知識到實踐能力的轉化，提高了學生解決實際問題的能力。課后調查發現，95%以上的學生肯定了這種教學方法，認為該方法為其進入臨床學習打下了良好的基礎，并希望今后擴大和深化教學內容。

[1]李中華.PBL教學法結合CBL教學法在耳鼻喉科教學中的應用研究[J].現代預防醫學，2011，38（20）：4174-4175.

[2]凌春華.CBL教學法在內科學教學中的應用體會[J].中國科技信息，2012（19）：144.

[3]蘇娟，田昆侖，唐蘭蘭，等.“W2H2”思維網絡法在病理生理學教學中的應用[J].四川生理科學雜志，2008，30（2）：92-93.

[4]路靜，張曉艷，張艷艷，等.引導式教學方式在病理生理學中的運用[J].中國高等醫學教育，2010（8）：108-109.

[5]楊小軍，莫開勇，張鎮旭，等.CBL在生理學教學中存在的問題及對策[J].衛生職業教育，2012，30（8）：51-52.