應用局部皮瓣轉移治療脛腓骨骨折后骨外露

羅小榮 賴國林

隨著日益發達的交通運輸，高能量的暴力造成的損傷也日益增多，同時伴有皮膚及軟組織嚴重損傷或傷口皮膚軟組織壞死的脛腓骨骨折在實際工作中較常見，臨床處理上比較棘手，并發癥多，若處理不當，感染和骨不連的發生率較高。自2010年3月-2012年10月，采用局部皮瓣轉移治療脛腓骨骨折并骨外露36例，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男26例，女10例，年齡最小20歲，最大62歲。平均年齡36.5歲，急診脛腓骨開放性骨折合并皮膚、軟組織缺損20例；脛腓骨骨折術后出現骨外露，鋼板外露16例。應用外固定架外固定22例，結合有限內固定6例(單枚螺釘或克氏針)。應用鋼板行內固定14例。骨折部位：脛骨中上段6例，中下段30例。

1.2 治療方法 對于急診脛腓骨開放性骨折，待麻醉成功后進行清創止血(對有合并休克、皮臟損傷、顱臟損傷的病人應先搶救，等待患者生命體征平穩情況允許再進行)。用雙氧水浸泡，大量生理鹽水沖洗，再用碘伏液反復沖洗傷口。徹底清除失活污染的組織、血腫及異物。整復骨折至較為理想的復位狀態，根據不同部位、不同類型骨折，選用“T”型或線型外固定器，在脛骨前皮側選擇進釘處。若為靠近關節處骨折應在“C”型臂機透視下鉆釘，以防固定釘進入關節腔等，裝上外固定架，保持骨折端良好對位對線，可根據骨折類型、骨折端的穩定性考慮選擇克氏針、鋼絲或1～2枚螺釘等在不進一步破壞骨折端周圍血運的情況下，給予有限內固定，增強骨折端的穩定性(對于脛腓骨骨折術后出現皮膚壞死，骨外露患者在進行皮瓣手術前應徹底清創，清除失活組織及壞死痂皮，刮除炎性肉芽組織)。

骨折固定后，根據骨外露的位置、皮膚軟組織缺損的部位和大小來選擇相應的皮瓣。一般選擇創面內側或外側筋膜皮瓣，用紗布作模形剪出皮膚缺損創面大小及形狀，皮瓣蒂應位于肢體近端，長寬比為1:1.5，皮瓣厚度應深至深筋膜，應在無張力下轉移至創面邊緣縫合，供皮區創面可采用二期縫合或采用游離植皮的方法來消滅創面。如采用推進皮瓣應在缺損創面兩側作足夠長的縱行切口，深達深筋膜，然后向皮膚缺損創面推進在無張力下縫合，供皮區采用游離植皮方法修復創面，術后常規行防治感染治療，適當應用擴張血管藥效，抬高患肢，加強換藥。

2 結果

36例患者均得到隨訪，最短6個月，最長24個月，平均12個月。術后傷口一期復合29例，占81%；延遲愈合7例，占19%；平均住院時間為22d。膝、踝關節屈伸功能均得到較好恢復，療效滿意，本組病人2例出現外固定器釘道感染，經加強換藥等處理后治愈，無1例出現深部感染及出現皮瓣壞死。骨折愈合最短4個月，最長11個月，平均6.5個月。

3 討論

脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織缺損骨外露以及脛腓骨折術后出現皮膚壞死骨外露在工作中較為多見，怎么來處理消滅創面在臨床上一直是比較棘手的問題，治療方法也各不相同，由于骨端外露，很容易引起骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎等，如果處理不當，致殘率很高。骨折的治療圍繞著“整復、固定、功能鍛煉”三大原則演變進展，其核心是固定，內固定器材發展更新較快。但是近年來，骨外固定器廣泛應用于臨床、技術日趨完善，其優點是對局部的血運破壞極少。對于脛腓骨開放性骨折的固定，雖然有鋼板、髓內釘等皮固定治療成功的病例[1]，但由于使用內固定材料必然會加重骨折端血運的破壞，從而影響骨折的愈合，一旦合并感染皮膚壞死、骨外露，由于異物排斥反應，患肢創面的處理難度大。目前臨床上對于合并有皮膚軟組織損傷的開放性脛腓骨骨折，或存在著感染的骨折選用外固器進行早期治療是一種首選，已得到廣大學者的共識。使用外固定器，對骨折端的血運破壞極小，對不穩定的骨折可根據需要加用有限內固定，使用外固器治療術后觀察傷轉移皮瓣的血運和整個傷肢的情況及換藥較為方便；患肢可早期進行功能鍛煉，有利于改善肢體的血運、消腫止痛，加速骨折愈合，避免骨質疏松、肌肉萎縮的發生，大大降低了關節僵硬肢體殘疾的發生率；另外外固定器也可對本病作長期治療而不需使用皮固定。

脛腓骨前皮側無肌肉，僅有皮膚和筋膜，高能量的外傷造成脛腓骨骨折時很容易引起骨折呈開放，同時常合并有小腿的皮膚、軟組織的損傷，清創時在去除了失活及污染的組織后傷口常常無法直接縫合，即使勉強縫合由于張力大皮膚緣容易壞死，傷口出現感染等，從而造成骨折露，如果骨質外露得不到及時、有效妥善處理，可造成骨質干燥壞死、骨不連，增加感染風險。Richards等[2]的研究表明，當脛腓骨骨折端被缺血的組織覆蓋時，骨折愈合時間明顯延長。直到骨折折周圍組織恢復供血，骨折逐漸開始愈合，皮瓣有改善創傷部位的血供、促進創面愈合及促進骨折愈合的功能。另外皮瓣還有很強的抗感染和保護作用。所以我們在臨床實際工作中對脛腓骨開放骨折并骨骨外露及脛腓骨折術后出現骨外露的患者采用局部皮瓣轉移來消滅缺損創面取得了滿意療效，起到了保護骨質、預防感染、促進骨折愈合的作用。

20世紀70年代以來，皮瓣轉移技術在臨床得到廣泛的應用，在修復外科領域中得到了令人矚目的發展，為解決脛腓骨骨折的骨外露提供了一種較好的治療方法。在小腿皮膚、軟組織缺損中選擇皮瓣手術修復創面的方法很多[3]，有局部轉移皮瓣、血管帶蒂或游離皮瓣、肌皮瓣，各類皮片移植，在選擇上應遵循以次要組織修復重要組織；先分支血管后主干血管；先簡后繁先近后遠，重視供區美觀和功能保存的原則[4]，能選用局部轉移皮瓣者應盡量采用局部皮瓣。由于每個病人的傷情各不相同，術中應根據每個患者的實際情況進行個體化選擇及操作，依據皮膚及軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患者血管損傷情況而定。

旋轉皮瓣是在骨外露的外緣作一局部皮瓣，按照順時針或逆時針方向旋轉一定角度后，轉移至缺損部位以達到修復創面的效果。在進行皮瓣手術時應注意皮瓣不能有張力，旋轉角度應盡量≤45°，皮瓣蒂部在近端，遠端需超過骨外露遠端2～3cm為妥，局部皮瓣轉移術損傷小，風險相對較小，操作相對簡單，皮瓣壞死率低。在急性炎癥期應避免進行皮瓣手術，這是應用皮瓣手術治療骨外露的重要原則[5]，加強感染控制是保證轉移皮瓣存活的重要條件，皮瓣手術的成敗與所選擇的時機有直接關系。術中清創應徹底，對于Ⅰ期皮瓣手術患者徹底清創后，力求骨折功能復位。切忌一味追求良好的解剖復位，盡量減少一些破壞局部血運的操作。術后抬高患肢，避免使用止血藥，可進行解痙、抗凝治療，密切觀察皮瓣血運。如果室溫較低，可采取保暖措施，如采用局部烤燈，防止血管危象發生，常規放置引流，如出現皮瓣下積血應及時處理[6]。

綜上所述，應用局部皮瓣轉移是治療小腿皮膚軟組織缺損，骨外露較為理想的方法，具有操作簡便易行，損傷小、成活率高等優點，值得進行推廣。

[1]張抗戰，張文戰，焦小震.開放性脛腓骨骨折治療體會[J].當代醫學，2011，17（25）:123.

[2]楊隆.脛骨骨感染及缺損中應用腓骨皮瓣交腿修復術的臨床價值[J].實用中西醫結合臨床.2013（5）：30.

[3]余勇，趙慧，許瑾，等.腓腸神經營養血管逆行島狀筋膜皮瓣的臨床應用[J].蚌埠醫學院學報，2010（3）：257.

[4]韓艷軍，佘軍，張曉霞，等.顯微外科皮瓣移植圍術期的觀察及護理[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013（3）：453.

[5]林欣，潘海濤，胡寶容，等.外固定結合皮瓣技術治療軟組織缺損的脛骨和腓骨骨折[J].中華顯微外科雜志，2005，28(29):9-10.

[6]朱立帆，沈鵬程，翁峰標，等.不同方案治療脛腓骨骨折后肢體腫脹的療效比較[J].山東醫藥，2011,45(51):99.