關節鏡監視下脛骨平臺骨折手術治療的臨床分析

陳秋生 吳小軍

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折之一，主要的臨床治療方式為對出現關節面塌陷或移位的脛骨平臺骨折采取手術，通過內固定術實現對脛骨平臺關節面的有效平整和實現早期的康復訓練，減少創傷性炎癥的發生[1]。應用手術進行脛骨平臺骨折的治療，若治療不當則會導致關節的功能性障礙和疼痛，是當前手術治療需要注意的關鍵。為了探討關節鏡監視下脛骨平臺骨折手術治療的臨床效果，本文對贛州市市立醫院收治的50例脛骨平臺骨折手術患者進行研究，全部在關節鏡監視下進行手術，取得了滿意的效果，現將所有患者的臨床資料進行分析研究，將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取贛州市市立醫院2010年4月-2013年1月之間收治的50例脛骨平臺骨折患者，全部在關節鏡監視下進行手術。其中男35例，女15例，年齡30～50歲，平均年齡40歲。骨折的致傷原因包括交通傷25例，高處墜落20例，其他原因5例。其中6例出現合并其他部位的骨折，包括肱骨骨折1例、肋骨骨折2例和腦外傷3例。按照Schatzker進行分類，其中I型8例、II型19例、III型23例，所有患者均為閉合性骨折。

1.2 手術方法 按照常規方法拍攝膝關節正側位的X線片，并進行CT檢查，對骨折的具體位置和塌陷程度進行了解，采用硬膜外腰麻進行麻醉。麻醉完成后，首先進行常規的關節鏡檢查，對半月板損傷、關節內血腫、骨折準確位置和塌陷程度等進行檢查。進行關節鏡檢查時，關節灌注液為3000mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液加注1mg腎上腺素，不使用止血帶。暫時撤去關節鏡時，采用氣囊止血帶進行止血，壓力為400mmHg。

取膝關節外側切口，具體位置為關節線水平斜向前下方，長度為8～10cm，顯露脛腓關節和脛骨平臺外側，在關節鏡的監視下，對骨折部位進行擠壓、牽引等復位，對于塌陷進行恢復，采用克氏針進行臨時固定。關節面塌陷修復平整后，選擇合適的小切口輔助經皮植入鋼板或者拉力螺釘進行固定。對于關節面復位后出現的骨質缺損現象，應該優先選自體髂骨植骨，也可以選擇人工骨進行混合植骨，進行植骨時應該注意對缺損處進行分批先后植骨，保證植骨順序正確，避免將來出現植骨塌陷問題。手術完成后，再次利用關節鏡進行關節面復位情況的檢查，采用C型臂X線機對內置物位置及骨折復位情況進行透視檢查，在膝關節屈伸動作下對關節固定的穩定性進行檢查[2]。

術后處理：患肢加壓包扎48h，抬高，臥床休息，無需外固定。根據患者的骨折穩定性和切口愈合情況制定鍛煉計劃，首先進行非固定關節的鍛煉，股四頭肌及被動膝關節鍛煉等，術后3個月進行X光線檢查愈合情況并制定負重行走鍛煉計劃。

2 結果

對全部50例患者進行術后隨訪，通過X光片對骨折部位的復位和愈合情況進行檢查。隨訪檢查結果顯示，所有患者均在術后3～5個月實現骨折部位的恢復；其中3例患者出現切口處感染現象，經換藥治療后愈合，未采取特殊處理；所有患者未出現下肢深靜脈血栓、關節內感染和骨筋膜室綜合征等不良反應，未出現切口深度感染和神經血管損傷等并發癥。全部50例患者隨訪平均時間為12個月，并按照Sanders進行膝關節評分，其中優25例，良22例，中2例，差1例，治愈率為98%。本組患者隨訪中，未出現創傷性膝關節外翻或內翻畸形。

3 討論

3.1 關節鏡監視下脛骨平臺骨折手術的優勢骨折內固定、解剖復位和塌陷復位后的植骨，是脛骨平臺手術的三個關鍵環節，由于脛骨平臺骨折涉及到關節面，如果手術治療不當，容易導致膝關節的創傷性關節炎，對患者膝關節的功能恢復和生活質量造成影響[3]。脛骨平臺骨折的傳統治療方法是通過長腿石膏和切開復位進行固定，長腿石膏固定適用于骨折位移較小的情況，具有手術簡單的優點，但是恢復時間長，容易造成患者關節僵硬，長期的固定會造成關節軟骨退化，最終導致創傷性關節炎；切開復位內固定為了實現直視關節面的效果，需要切開關節囊，因此創傷較大，容易對關節周邊組織造成功能影響。隨著微創技術的不斷發展，在關節鏡監視下進行的脛骨平臺骨折手術以取得良好的臨床應用效果，其優勢在于：無需切開關節囊，減少軟組織破壞，減少術后關節粘連，可以直觀的對骨折部位進行觀察，對固定螺絲的位置和松緊度進行觀察等。具有創傷小、合并癥少和術后恢復快等顯著的優點。傳統的骨折檢查時，對患者是否出現韌帶的損傷和損傷的程度難以確定，對半月板的損傷檢查更難以確診，不能有效的指導手術。在關節鏡監視下進行手術，不但可以對骨折的范圍、程度、方向和大小等進行詳細的觀察，還可以對交叉韌帶、側副韌帶和半月板等周邊組織的損傷情況進行觀察，為手術計劃制定提供支持。

3.2 掌握準確的手術適應證是手術成功的關鍵嚴格準確進行術前評估和掌握手術適應證是手術成功的必要前提條件。在關節鏡監視下進行脛骨平臺骨折手術，適用于Schatzker分類I-III型的患者。脛骨平臺損傷過于嚴重的患者，采用關節鏡監視手術，容易因灌洗液順著骨間隙滲出而導致軟組織腫脹，嚴重時會導致骨筋膜室綜合征。本組50患者術前選擇合理，無嚴重粉碎性骨折患者，且術中使用關節鏡的時間較短，無需進行壓力泵加壓，未出現灌洗液滲漏的現象。

3.3 內固定的質量保證遠期隨診發現，對于位移不明顯的骨折，常規采用2～4枚松質骨螺釘進行固定的方法，會出現關節面塌陷的情況，對患者膝關節功能的恢復造成嚴重的影響。在關節鏡監視下進行關節復位，需要將塌陷到軟組織內的松質骨塊進行復位，對出現位移的骨塊進行撬、頂、折等方法使其復位，采用克氏針進行臨時固定后，再用L型或者T型支撐鋼板進行內固定。髁骨處采用松質骨螺釘進行固定，脛骨干用皮質骨螺絲釘進行固定[4]。

3.4 膝關節康復訓練的制定脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，長期的固定將會導致關節的僵硬和關節周邊軟組織粘連和攣縮，根據患者的恢復情況選著合適的時間和負重進行關節的功能恢復鍛煉，對于防止合并癥的發生具有重要意義。臨床實踐表明，不合理的康復訓練會導致脛骨平臺出現高度丟失的現象，因此，制定合理的康復計劃是治療的關鍵。本組研究中，術中未發現交叉韌帶或者側副韌帶的損傷的患者，因此在術后第3天即進行了膝關節的屈伸鍛煉；對于出現外側副韌帶或者軟組織損失的患者，在固定4周后，即可進行股四頭肌的收縮鍛煉，防止肌肉萎縮；在持續被動CPM機的幫助下，對膝關節進行屈伸運動鍛煉，防止關節僵硬。CPM機具有操作簡單和易接受等優點，可以有效的對關節部位進行鍛煉，實現組織液回流、緩解創傷反應和防止關節粘連等，同時可以促進膝關節軟骨組織的細胞代謝和營養吸收，對于術后恢復具有顯著效果。

綜上所述，在關節鏡監視下進行脛骨平臺骨折手術，具有操作安全、創傷小、手術質量高、合并癥少和術后恢復快等優點，值得在臨床進行推廣應用。

[1]齊鵬坤,陳崇民.關節鏡引導下治療脛骨平臺骨折32例臨床分析[J].遼寧中醫藥大學學報，20l1,1(2):89-90.

[2]陳德生,張志剛,閏連元,等.關節鏡監視治療脛骨平臺骨折[J].骨關節損傷雜志,2011,22(9):105-106.

[3]高靜.關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折的圍手術期護理[J].護理實踐研究,2010,35(8):107-108.

[4]陳加榮,楊柳,戴剛,等.關節鏡下治療脛骨髁間骨折30例[J].軍醫大學學報，2009,16(21)：74-75.