X線定位引導微創經皮腎鏡取石術治療結石性膿腎的效果

徐立勝 黃碧蒼 黃萬鵬 楊飛度

結石性膿腎是由于上尿路結石引發的梗阻，進而產生繼發性感染所引起的腎積膿[1]。近年來，臨床中廣泛應用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）進行結石性膿腎的治療，取得了滿意的效果[2-4]。本研究分析了X線定位引導下實施MPCNL治療結石性膿腎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年4月龍川縣中醫院收治的結石性膿腎患者60 例，男20 例，女40 例；年齡23～74 歲，平均為（49.1±3.1）歲；病程2～30 d，平均為（7.5±1.4）d。其中，32 例位于左側，28 例位于右側。主要癥狀為患側腰部酸痛，46 例伴有血尿，30 例有發熱癥狀，24 例有肉眼膿尿。經查體，18 例患者可觸及包塊，且患側的腎區存在明顯的壓痛或者叩擊痛。尿常規檢查顯示，22 例白細胞（+～+++）/HP，18 例患者的BUN在10～19 mmol/L，Cr在203～520 μmol/L。腹部X線或者B超檢查顯示，腎臟存在多發結石或者鹿角形結石，38 例患者為上尿路結石合并積水。38 例患腎顯影延遲，20 例患腎1 h不顯影。

1.2 方法 對照組采用經皮腎鏡I期手術治療，手術過程嚴格按照無菌操作規范進行，術前3 d給予患者常規抗生素治療以及抽血血培養、放置輸尿管等等[5]；觀察組采用X線定位引導MPCNL進行治療，具體內容為：患者均性兩點連續硬膜外麻醉，均常規取截石位，并于患側輸尿管取5 F導管進行逆行插管，直插至受阻為止，仔細觀察膿液的流出情況，如膿液流出不佳，可將部分膿液抽出，然后對腎盂進行低壓沖洗。完成上述操作以后，患者改取俯臥位，于腹部下方墊枕，使腰腹齊平，并采用X線引導，根據患者的腎臟位置以及結石分布位置，于第11 肋間或者12 肋下方的肩胛線以及腋后線間定位穿刺點，選擇合適的穿刺針進行中盞穿刺，觀察到有膿尿流出，取適量進行常規細菌培養以及藥敏試驗。然后，向其中置入斑馬導絲，并在皮膚上行長度為0.5 cm的切口，并將穿刺針退出，采用筋膜擴張器沿著斑馬導絲進行擴皮至16 F或者18 F，同時將相應大小的Peel-away塑料薄鞘置入腎臟集合系統中，并經該鞘推入8.0～9.8 F的輸尿管鏡，尋找到結石以后，使用氣壓彈道碎石器將結石擊碎，然后以進行高壓灌注沖洗出結石或者采用取石鉗將結石取出。手術結束后，常規留置5 F雙J管以及腎造瘺管，并進行X線片拍攝，觀察是否有殘留結石，如無殘留結石，則于術后7～10 d將腎造瘺管拔除，3～4 周將雙J管拔除；如有殘留，則于術后2 周左右進行二次取石[6]。

1.3 統計學方法 將本次統計調查的實驗數據均錄入SPSS 17.0 軟件包進行統計學分析，計數資料以χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

對比分析數據結果顯示，觀察組患者術后腎盂以及腎盞漏斗部位的結石均徹底取盡，引流通暢；一次性徹底取石率達66.7%，總取石有效率達93.3%，均未出現大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發癥，術后腎功能均恢復良好；對照組患者術后腎盂以及腎盞漏斗部位的結石均基本取盡，引流比較通暢；一次性徹底取石率達51.3%，總取石有效率達81.5%，少部分患者出現大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發癥，術后腎功能均恢復一般。兩組數據結果比較具有明顯差異(P<0．05)。

3 討論

臨床治療結石性膿腎的主要目的是去除結石、實現徹底引流，并最大限度地保留并恢復患者的腎功能。近年來，隨著引流技術的發展，結石性膿腎治療中的相鄰器官受損、出血以及感染性休克等嚴重并發癥的發生率顯著減少，且患腎切除率、致死率均顯著下降[7]。

傳統治療結石性膿腎的方式是進行手術切除，對患者的創傷較大，手術并發癥較多，且病死率較高。常規經皮腎穿刺取石術在治療結石性膿腎時，需要分期進行，為確保術野清晰，需要持續沖洗，可導致腎盂內壓增高，進而造成感染擴散。近年來，臨床逐漸應用MPCNL進行治療。相比于傳統的經皮腎穿刺取石術，MPCNL創傷小，術中出血少，引流更加徹底，可減少結石梗阻在成的局部腎積膿、再次膿腎以及慢性腎盂腎炎等，有效降低了切腎率，最大限度地保存并恢復患者的腎臟功能。同時進行引流腎臟與解除結石梗阻，有效縮短了治療時間，可預防感染的擴散，且可降低大出血以及感染擴散等嚴重的并發癥，還可有效降低腎盞及腎盂的壓力，更有利于膿液的排除[8]。

采用X線引導定位穿刺，可全程實時監控皮腎通道的擴張過程，同時可密切觀察穿刺通道的具體位置以及穿刺深度，并能夠進行微調，從而有效減少穿刺對于腎周其他臟器造成的損傷。此外，X線引導能夠明確地顯示出結石的情況以及腎盞、腎盂的形態，更有利于經腎盞穿刺，從而減少術中出血量。此外，手術中還可以通過X線透視清楚地觀察結石的殘留情況，有利于提高結石的清除率。本研究采用X線定位MPCNL，均未出現大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發癥，一次性完全取石率達66.7%，總取石有效率達93.3%。

總之，采用X線定位引導經皮腎穿刺取石術，可一次性處理結石梗阻，充分引流，并最大限度地保留和恢復患者的腎功能，且手術并發癥較少，是一種安全可靠、效果較好的結石性膿腎治療方法。

[1]楊樂，楊妍欣.微創治療65 例結石性膿腎療效觀察[J].當代醫學，2013，19（19）：104.

[2]何新良，何鵬海，張倫中，等.選擇性Ⅰ期微創經皮腎鏡取石術治療結石性膿腎(附23 例報告)[J].中國微創外科雜志，2010，10(12):1101-1103.

[3]朱心!，孟棟良，何潔卿，等.經皮腎鏡取石治療結石性膿腎[J].現代泌尿外科雜志，2010，15(3):184-185.

[4]吳萬瑞，王建松，高智勇，等.超聲引導下微通道經皮腎鏡術治療結石性膿腎[J].國際泌尿系統雜志，2011，31(5):573-575.

[5]徐桂彬,李遜,何永忠,等.微創經皮腎鏡取石術聯合負壓裝置一期治療結石性膿腎的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

[6]廖松柏,于永剛,李學德,等.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石[J].浙江臨床醫學,2011,13(4):361-363.

[7]鐘磊,郭劍明,徐志兵,等.X線引導下經皮腎鏡取石術治療完全性鹿角形腎結石[J].現代泌尿外科雜志,2013,18(1):89-91.

[8]何斌.45°斜俯臥位微創經皮腎鏡術治療高危因素腎結石[J].國際泌尿系統雜志,2011,31(2):177-180.