醫療救助中的政府責任及其實現機制

張海峰

（銅陵學院 公共管理系，安徽 銅陵 244000）

醫療救助屬于社會救助體系中的專項救助，是指政府或者社會對因患病而無經濟能力治療的貧困人群，提供資金、政策與技術支持，幫助其治療疾病，以增強自我保障和生存的能力。［1］政府向無經濟能力治療的個人提供資金、政策上的支持，給予醫療救助，從微觀上看，有利于保障患者的生命、健康，增強其后續發展的能力，防止因病致貧、因病返貧；從宏觀上看，無經濟能力治療的個人構成的群體，無疑屬于貧困弱勢群體，對弱勢群體的醫療救助，事關社會文明和正義，在一定程度上也關系到社會的和諧與穩定。

一、當前醫療救助存在的問題

政府財政投入權責不清，剛性不足。醫療救助資金是醫療救助活動得以開展的物質保障。就目前醫療救助資金的籌資渠道來看，政府財政投入是醫療救助資金的主要來源。對于貧困地區的基層政府來說，“由于財政收入微薄，勉強維持正常運轉，對于整個醫療救助的支持力度不可能太大，各地醫療救助資金雖列入了預算，醫療救助預算實際到位情況并不理想。”［2］財政轉移支付制度作為平衡中央與地方以及不同地區財力的主要政策工具，在貧困地區醫療救助方面雖能起到幫扶的作用，但是由于缺乏規范性的具體轉移支付辦法，使得中央財政對貧困地區的醫療救助資金支持難以保證。另一方面，現行政策對醫療救助資金在各級政府預算支出中的比例并沒有剛性約束。“一些經濟發達地區政府雖承諾安排一定資金用于農村醫療救助，但大多數沒有硬化財政撥款的規模和比重。”［3］現行醫療救助的財政投入職責不清、剛性不足，導致醫療救助資金短缺，嚴重制約著醫療救助活動的開展。

救助對象認定機制不健全，救助效用未能充分發揮。根據民政部、衛生部、財政部聯合下發的《關于實施農村醫療救助的意見》（民發〔2003〕158號）第2條的規定，農村醫療救助對象主要是農村“五保戶”及貧困戶家庭成員、其他農村貧困農民，但對什么是貧困戶和貧困農民，并沒有做出界定，救助對象的認定缺乏可操作性。就城市醫療救助對象而言，根據《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》（國辦〔2005〕10號）的規定，主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險的人員或者已參加城鎮職工基本醫療保險，但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾，處于城市居民最低生活保障標準邊緣的人員，未被納入城市醫療救助體系。由此可見，城鄉醫療救助對象主要限定為城鄉貧困弱勢群體，但對貧困弱勢群體的認定，缺乏具有可操作性的認定標準和認定程序，認定標準過于僵化，缺乏動態的認定機制，醫療救助的公正性難以保障。

救助方式的不合理限制，多元化的基本醫療需求難以滿足。所謂救助方式，是指政府或者社會在履行醫療救助職責中所采取的方法與措施。［4］（P82）就我國城鄉醫療救助的實踐來看，主要是政府向醫療救助對象提供救助資金，以補償其醫療費用的支出，救助方式單一。政府在提供醫療救助資金時，往往存在很多限制，比如，醫療救助制度一般都只將某些大病、重病納入醫療救助范疇，“絕大多數常見病、多發病、慢性病等都沒有被劃入可救助的病種中，因此這個龐大的困難群體仍然被拒于醫療救助的門外”［5］。另外，由于醫療救助實踐中存在起付線、封頂線的設置，一些患病貧困人口因達不到起付線，從而無法獲得醫療救助資金，這往往使得真正需要救助的極端貧困人口得不到救助。對于患重病、大病的公民來說，醫療費用高昂，動輒幾萬、幾十萬，過低的封頂線設置和報銷比例，使得醫療救助根本起不到保障生存、防治貧困的作用。因此，對于城鄉患病貧困群體來說，這種單一的、多限制的醫療救助方式，根本無法滿足其多元化的基本醫療需求。

醫療救助管理體制不順，職責不清。城鄉醫療救助涉及到不同層級的政府和多個政府部門，比如，從醫療救助制度的設計到制度的實施，涉及到鄉鎮人民政府（街道辦事處）、縣（市）級人民政府以及上級人民政府等，醫療救助實行屬地管理，但具體由哪一級人民政府負責組織實施，如何處理上下級政府之間的關系等，現行政策文件沒有做出明確的界定。就同一層級的政府而言，醫療救助涉及到民政、衛生、財政、審計、人力資源管理與社會保障等多個部門，民政部門雖然是醫療救助的主管部門，但其他政府部門各自的職責是什么，政府部門之間應如何協調配合等，缺乏清晰的職責界定和協調配合機制。“不同機構對救助過程的相關問題有不同的規定和不同的要求，形成辦事復雜、協調困難、管理臃腫、力量分散的局面，在制度的具體實施過程中均會或多或少地為救助對象獲得救助造成困難。”［2］醫療救助中的多頭管理、政出多門、權責不清，必然會給申請醫療救助帶來諸多不便，無端耗費申請者的時間與精力，從而不利于醫療救助活動的順利開展，最終會使醫療救助的效果大打折扣。

二、醫療救助中政府責任的實現機制

（一）建立財政投入分擔機制，強化醫療救助資金的政府投入

政府的財政投入，是當前醫療救助資金的主要來源，財政投入的多少，投入是否及時、足額到位，直接關系到醫療救助活動的開展。強化政府的財政投入，是解決目前醫療救助資金短缺的關鍵。為患病貧困人口提供醫療救助，保障貧困弱勢群體的生命健康，維持其生存和基本生活，是各級政府的共同職責。政府的財政投入及時、足額到位，前提是在各級政府之間建立財政投入的分擔機制，具體而言，就是要通過專門立法的方式，確定各級政府財政投入的分擔比例。對于相對貧困和落后地區，應適當擴大中央和省級財政的投入比例；對于投入確有困難的縣（市）級財政，中央和省級財政要有明確的財政轉移支付辦法和支付比例。

政府不僅要將醫療救助資金的投入納入本級政府的財政預算，而且在立法上要明確政府醫療救助投入占本級政府財政支出的比重，此比重要根據財政收入情況、居民的收入狀況、醫療救助實施的總體情況等因素綜合判定。各級政府要根據法定的投入比例，及時、足額完成醫療救助資金的財政投入，財政投入情況應納入各級政府政績考核和行政問責體系。對于政府的財政投入以及來自其他渠道的醫療救助資金，應成立專門的醫療救助基金，實行專戶存取、專款專用。

（二）建立科學合理的救助對象甄別機制，確保救助的正當性

在醫療救助資金一定的前提下，醫療救助對象的確定關系到醫療救助的公正與合理。醫療救助對象的確定具有選擇性。城鄉醫療救助對象主要是城鄉貧困患病人口，包括農村“五保戶”、特困戶家庭成員、城市居民最低生活保障對象等。這些貧困人口一般都被納入了當地的社會救助體系，因而在民政部門往往都有登記，民政部門也是醫療救助的主管部門，因此，在民政部門內部，可以建立救助信息的共享聯動機制，以此甄別醫療救助對象。由于這一部分的醫療救助對象具有相對穩定性，因此，民政部門可以通過發放醫療救助證的方式確認救助對象，省卻申請醫療救助的報批、審核等繁瑣程序，提高醫療救助的效率。對于貧困邊緣人口、非貧困人口，因發生災難性醫療衛生支出，無經濟能力予以治療，威脅其生命健康時，其有權向民政部門申請醫療救助，由民政部門通過個案審查審批的方式確定其救助對象資格。

在甄別醫療救助對象的過程中，要充分發揮村委會、居委會的作用，醫療救助對象預備人選可由村委會、居委會召集村民會議或者居民會議協商確定，民政部門在審定醫療救助對象時，應征詢村委會、居委會的意見。另外，醫療救助資格是一個動態的變化過程，村委會、居委會作為最基層的群眾自治組織，對社區居民的家庭情況、收入狀況較為熟悉，在醫療救助資格的變化過程中，也應充分考慮村委會、居委會的意見。

（三）靈活運用多元化的救助方式，提高醫療救助的功效

向醫療救助對象提供救助資金，補償其醫療費用的支出，是醫療救助的主要形式。對于相對穩定的醫療救助對象而言，其只需支付自行負擔的醫療費用，屬于醫療救助范疇的支出，可由醫療救助基金管理部門直接與醫療服務機構進行結算、核付。對于個案申請醫療救助的對象而言，待申請審核通過以后，醫療救助基金管理部門應立即將救助資金劃撥給醫療服務機構或者與醫療服務機構直接進行結算。如此，不僅可以減少醫療救助資金發放的中間環節，提高醫療救助的效率，而且救助對象無須墊付醫療費用，提高了其獲得醫療服務的可能性。救助資金除了補償救助對象的醫療費用支出以外，還可以用來資助救助對象參加基本醫療保險，如資助農村貧困人口參加“新農合”，資助城市貧困人口參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，充分發揮基本醫療保險與醫療救助的互補作用。

在醫療救助資金短缺的情況下，增設多元化的醫療救助方式，成為提高醫療救助功效的關鍵。具體而言，政府可以指定城鄉基層醫療衛生服務機構作為醫療救助的定點機構，充分利用政府對城鄉基層醫療衛生服務機構的政策扶持和財政補貼優勢，由這些基層醫療服務機構承擔一些基本的醫療救助服務。比如，對患有多發病、常見病的醫療救助對象提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、巡診等基本醫療服務，并實行優惠政策，這些優惠措施主要包括免掛號費、診療費、注射費、護理費和床位費，減收檢查費，藥品零利率等。對于需要進行特殊手術治療的救助對象，醫療救助管理部門可以充分發揮其組織優勢和資源優勢，為特殊手術治療提供專項醫療救助，比如，召集醫療專家、聯系醫療服務機構、提供醫療技術援助等。多元化的醫療救助方式，不僅能相對減少醫療救助資金的支出，而且能在一定程度上滿足醫療救助對象多樣化的醫療服務需求，增強初級醫療衛生服務的可及性和利用率。

（四）理順醫療救助管理體制，確保救助活動順利開展

就不同層級的政府而言，醫療救助應實行由縣（市）級政府負責統一組織和實施，鄉鎮政府、街道辦事處協助、配合醫療救助活動的開展，完成縣（市）級政府交辦的有關任務。就同一層級的政府部門而言，“醫療救助實行由政府統一領導、多部門協調配合的管理機制與運行機制”［6］（P25）。民政部門是醫療救助的主管部門，負責醫療救助對象的確認、醫療救助證的發放、醫療救助申請的審批、醫療救助方式及救助額度的確定、配合財政部門拓寬醫療救助資金的來源渠道等；財政部門負責醫療救助資金的籌集、醫療救助基金的管理、醫療救助資金的劃撥與結算等；審計部門負責監督；衛生部門負責醫療救助服務機構的指定、規范醫療衛生服務機構的診療行為，并對醫療衛生服務機構的醫療及救助服務給予指導與監督；人力資源和社會保障部門負責醫療救助對象參加基本醫療保險的工作，并與民政部門就救助對象的確認、變動實行互聯互通、信息共享。

醫療救助活動的順利開展，離不開上下級政府之間的支持與配合，離不開政府部門之間的協調與合作。應在政府部門之間建立聯系機制，比如，設立聯席會議制度，聯席會議可由民政部門或者其他相關政府部門負責召集，討論決定涉及醫療救助政策、實施方案、信息共享機制等有關醫療救助的重大問題。對聯席會議做出的決議或者部署，各相關政府部門應積極執行，執行情況納入政府政績考核和行政問責體系，建立職責履行的督促和激勵機制。

［1］王保真，李琦．醫療救助在醫療保障體系中的地位和作用［J］．中國衛生經濟，2006（1）．

［2］李沛露，馮顯威．我國農村醫療救助制度的現狀、問題與對策［J］．中國衛生事業管理，2009（8）．

［3］董黎明，王利君．我國農村醫療救助制度的困境與發展趨勢［J］．價格理論與實踐，2011（2）．

［4］鐘仁耀．社會救助與社會福利［M］．上海：上海財經大學出版社，2005．

［5］劉蔚韋，唐均．重慶市醫療救助制度調查報告［J］．學習與實踐，2007（5）．

［6］郭威．我國農村醫療救助制度研究［D］．吉林大學，2007．