重癥監護病房預防呼吸機相關性肺炎的護理

何 華

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)指患者自身在沒有肺部感染的情況下，進行機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的主要類型，屬于難治性肺炎，對患者的生命安全威脅極大［1］。由于人工氣道的建立，損害了呼吸道正常的防御機制，因此機械通氣的病人發生肺部感染的幾率增加。呼吸機相關性肺炎是進行機械通氣時最常出現的并發癥，9%～27%的氣管插管病人發生呼吸機相關性肺炎，ICU病房內幾乎90%的醫院獲得性肺炎發生于機械通氣［2］，病死率高達50%［3］。加強預防是控制該病流行、降低病死率的最重要措施。現將60例呼吸機相關性肺炎的預防和護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12 月到2013年6月，重癥監護病房共收治進行機械通氣的患者60例。年齡16～78歲，平均47歲，男性43例，女性17例。主要包括哮喘、慢性阻塞性肺病以及急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 護理方法

1.2.1 嚴格控制室內環境 在引發呼吸機相關性肺炎的眾多因素中，室內環境并不算是一個直接的因素，但是通過控制室內環境，確實能夠對治療與預防起到一定的作用，且實現起來并不太困難。首先，定時清潔消毒病房，使病房環境的濕度、溫度能夠時刻保持在對患者有益的范圍，還要將各種廢棄物及時清除。醫院重癥監護室是10萬級層流潔凈病房，每月定期進行濾網清洗，并將病房室內濕度控制在65%左右，將室內溫度控制在22℃左右。同時，每日采用了75%乙醇、含氯消毒液等對室內進行消毒2次，并隨時清理室內的雜物、廢物，做到病室衛生無死角，為患者提供了一個健康、舒適的環境。

1.2.2 嚴格控制操作 造成患者出現呼吸機相關性肺炎的直接因素是感染，而感染的出現，又與醫護工作人員的操作直接相關，所以要嚴格控制治療護理過程當中的一切操作。加強消毒隔離制度的落實，避免院內交叉感染的發生，提高院內感染的認識水平，待氣管如血管［4］。加強護理人員專科技術操作培訓，尤其是無菌操作觀念應該貫穿于每個操作細節中。在護理工作中必須不斷完善各項護理操作規范，以降低呼吸機相關性肺炎的發生［5］。在預防呼吸機相關性肺炎的護理工作中，始終不斷強化著護理人員的無菌操作意識，嚴格執行無菌操作技術，操作前后嚴格按照七步洗手法進行手衛生，按要求戴好口罩和手套，使用一次性呼吸機管路比可重復使用的呼吸機管路減少了呼吸機相關性肺炎發生的幾率［6］。加強對一切醫療設備的清理、消毒與管理，并對相關護理工作制定明確的操作流程與操作標準。比如，在對患者進行吸痰護理的時候，將負壓調至40～53 kPa，且時間要控制在15 s之內，做到充分濕化，呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源［7］，所以積水瓶應放在呼吸環路的最低位，避免患者吸入冷凝水，并能及時傾倒積水瓶內的冷凝水。嚴禁將冷凝水直接傾倒在病房地面上，應將其按照感染性廢物進行妥善處理。更換管路后要及時進行手衛生，防止交叉感染的發生［8］。

1.2.3 體位護理 在病情允許的情況下，盡量讓患者采取半坐臥位，床頭抬高30°～45°。半坐臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸［9］。

1.2.4 做好營養護理 與其他科室的患者相比，重癥監護病房患者的自身抵抗力是非常低的，所以常常容易出現感染，繼而導致呼吸機相關性肺炎的發生。通過提高患者自身的抵抗力，采用非儀器或非藥物來協助治療、預防呼吸機相關性肺炎的發生，已成為許多臨床醫護人員的共識［10］。所以，做好患者的營養護理工作，通過合理營養支持不斷提高患者的自身抵抗力非常重要。在進行機械通氣的過程中，患者經常會有血糖升高、負氮平衡等情況出現，會加大肺部負擔，誘發肺部感染的發生。因此，非常有必要加強患者的營養支持。

1.2.5 口腔護理 呼吸機相關性肺炎的發生和口腔護理操作有著密切的關系［11］。在患者肺部定植的細菌主要來源于口腔，口咽部定植菌誤吸是呼吸機相關性肺炎發生的重要途徑，因此加強對患者的口腔護理非常重要。為保持患者口腔部位的清潔，每日用洗必泰漱口液進行口腔護理2次，以預防口腔感染等并發癥，必要時可增加口腔護理的頻次。口腔護理前后均應記錄氣管插管置入深度，防止導管移位引起氣道損傷，進而引起感染。

1.2.6 清除氣囊上滯留的分泌物 患者的口鼻咽部分泌物可滯留在氣管導管的氣囊上部并通過氣囊周圍的間隙進入氣道，增加分泌物誤吸的危險。清除氣囊上滯留的分泌物可降低呼吸機相關性肺炎的發病率［12］。以20～30 cm H2O壓力保持氣管導管的氣囊持續充盈，每1～2 h用氣囊測壓表檢查1次氣囊壓力，必要時給予補充氣囊內的氣體，這樣可以避免嘔吐物、返流的胃內容物、口腔、鼻腔積聚的分泌物向下移動到呼吸道而發生呼吸機相關性肺炎，避免傳統定時充放氣囊時發生的分泌物誤吸，減少呼吸機相關性肺炎的發生［13］。

2 結果

通過改進重癥監護病房預防呼吸機相關性肺炎的臨床護理措施，60例使用機械通氣的患者中，有5例患者感染呼吸機相關性肺炎，占總數的8.3%。

3 討論

當前，呼吸機在臨床上的應用越來越廣泛，并成為ICU病房的必備醫療設備之一，對醫療工作的開展帶來了非常大的好處，但隨之而來的是增加了呼吸機相關性肺炎的發生率。而呼吸機相關性肺炎的發生與臨床操作有著密切的關系。本文通過對60例機械通氣患者的臨床護理探討證明，向機械通氣患者提供有效的護理措施，對預防呼吸機相關性肺炎的發生可以起到重要作用。

［1］劉愛萍.ICU呼吸機相關肺炎的調查分析及預防措施［J］.中國實用護理雜志，2008，20(1):10-12.

［2］Soie ML，Poalillo FE，Byers JF，et al.Bacterial Growth in Secretions and on Wetioning Equipment of Orally Intubated patients:A Pilot Study［J］.Am J Crit Care，2002，11(2):141-149.

［3］Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonis［J］.Ann lntem Med，2004，141(4):305-313.

［4］王 辰.正壓機械通氣的并發癥及其防治［J］.中華結核和呼吸雜志，1993(16):327-330.

［5］錢培芬.呼吸機管道更換頻率對管道細菌污染影響的研究［J］.上海護理，2008，9(5):5-7.

［6］許 莉，宋文婷，熊科俊.一次性呼吸機管路使用在預防呼吸機相關性肺炎效果評價［J］.醫藥前沿，2013(23):214.

［7］錢 燕，張姿英.新生兒呼吸道革蘭陰性桿菌感染［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10(2):87.

［8］吳 旻.呼吸機相關性肺炎預防及護理［J］.中華現代護理學雜志，2012，9(15):148.

［9］蔡少華.呼吸機相關肺炎的預防新策略［J］.國外醫學:內科學分冊，2000，27(6):242.

［10］趙麗芬.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的危險因素與護理對策［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(10):1631-1632.

［11］賴玉蓮，陳玉萍.經口氣管插管患者的口腔護理［J］.護理研究，2004，18(5):775-776.

［12］柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對V病率的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23:472-474.

［13］趙雪顏，羅 華，徐小棚，等.呼吸機相關性肺炎控制方法的探討［J］.中華護理雜志，2005，40(7):545-546.