腎小球腎炎水腫辨證論治之我見

胡華容

（湖北省通城縣中醫醫院 通城437400）

水腫是腎小球腎炎（簡稱腎炎）的主要癥狀，因此治療腎炎首先談行水治法。中醫學認為人體水液的正常代謝，主要靠肺、脾、腎三臟功能的協調，如果肺失通調、脾失轉輸、腎失開合蒸化的功能，就會產生水腫，因此調整肺、脾、腎三臟的功能，乃治療腎炎水腫的關鍵。根據古人治水腫“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”以及“腰以上水腫當發其汗，腰以下水腫當利其小便”的原則，筆者治療腎小球腎炎水腫以中醫辨證為主，參考實驗室檢查，擬用疏風宣肺利水、益氣健脾利水、補腎溫陽利水、活血化瘀利水四種治療方法，療效滿意。現報道如下：

1 疏風宣肺利水

疏風宣肺利水法適用于慢性腎小球腎炎水腫有肺經癥狀或合并外感而兼有肺衛癥狀者，即有水腫、惡寒發熱、頭痛鼻塞、咳喘有痰等。病乃因風熱襲肺，而肺主皮毛，為水之上源。故疏風宣肺，因勢利導，使肺氣暢達，肅降有權，三焦通利，亦即“開鬼門，潔凈府”之意。

病案1：吳某，男，23歲，2001年7月6日初診。患者半年前出現頸頜部水腫，繼則遍及全身，有胸水和腹水，尿常規檢查：蛋白（+++），紅細胞（+），顆粒管型（+++），血非蛋白氮 66.7 mg/dL，肌酐3.46 mg/dL，經多種治法水腫不退。近日又復外感，發熱微汗，咳嗽痰多，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈細略數。筆者辨證乃風熱襲肺，痰熱內蘊，治以疏風宣肺，發表利水，清熱化痰。處方：麻黃6 g、生石膏30 g、杏仁10 g、蘇子10 g、葶藶子15 g、白芥子10 g、旋復花10 g、冬瓜仁 15 g、冬瓜皮 30 g、白術 10 g、蒼術 10 g、甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎分2次溫服。服藥后遍身汗出如洗，尿量增多，水腫明顯減退。后以原方減麻黃量為3 g，加防風10 g防己10 g、萊菔子10 g，續服5劑，水腫退，腹水消，胸水吸收，后轉調理脾胃之劑而治愈。

2 益氣健脾利水

益氣健脾利水法適用于腎炎水腫而脾氣虛弱者，主要癥狀有氣短乏力、胃納減少，甚則惡心嘔吐、脘腹悶脹等。常用方藥為防己黃芪湯合健脾滲濕之品。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”因脾主運化水濕，脾土傷敗亦致水勢泛濫，運用此法，調整了脾之運化轉輸功能，所以見效。

病案2：劉某，男，40歲，2002年5月20日初診。3個月前因顏面、下肢水腫，尿常規異常而診斷為腎炎，經治療后未見好轉，而轉我處就診。患者水腫明顯，按之凹陷，渾身軟弱無力，2 d未進飲食，僅進少量桔子水，舌淡苔白，脈細，尿常規檢查：蛋白（+++），顆粒管型（+），透明管型少，血清膽固醇 345 g/dL，尿素氮22.4 g/dL，肌酐正常。筆者辨證乃脾氣虛弱，治以益氣健脾利水。處方：黨參20 g、黃芪30 g、淮山 30 g、白術 15 g、茯苓皮 30 g、苡米 30 g、防己15 g、防風 10 g、前仁 15 g、白茅根 15 g、大腹皮 15 g、陳皮10 g。每日1劑，水煎分2次溫服，服5劑后尿量增加，水腫減退。后以健脾補腎、益氣養血調治3個月，體質漸漸恢復，實驗室檢查陰性。后隨訪1年未見復發。

3 補腎溫陽利水

補腎溫陽利水法適用于慢性腎炎水腫而出現腎陽不足者，主要癥狀有周身水腫、胸腹有水，面色白或黧黑，腰痠肢冷，舌質淡苔白，脈沉細。《醫門法律·水腫門》云“：腎司開闔，腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通為腫。”腎炎水腫以腎為根本，而水為至陰，乃腎陽命火不足所致。腎陽不足，命火式微，可致腎不能氣化、脾不能運化、肺不能布化，三焦之氣閉塞，決瀆之官無權。因此運用補腎溫陽利水亦即王太仆“益火之源，以消陰翳”之法。

病案3：趙某，男，26歲，2003年9月21日初診。3個月前行闌尾切除手術，術前查尿常規發現有蛋白尿，術后不久，全身水腫，有腹水，按之凹陷不起，腰痠肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細，尿常規檢查：蛋白（+++），腹圍85.5 cm。筆者辨證乃陽虛陰盛，遂運用補腎溫陽利水法。處方：附子10 g、桂枝6 g、巴戟 15 g、茯苓 30 g、砂仁 10 g、蔻仁 10 g、陳皮10 g、苡米 30 g、白術 15 g、黃芪 30 g、川椒目 6 g、商陸10 g。5劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，藥后尿量逐漸增多，以上方加減，服用月余而水腫退凈。后用溫腎運脾、調養氣血之藥調治3個月余而痊愈。

4 活血化瘀利水

活血化瘀利水法適用于慢性腎炎水腫夾有瘀血癥者，主要癥狀有全身水腫而舌絳有紫斑，面唇膚色灰滯黧黑，或腹部膨脹，青筋暴露，或顏面四肢水腫減退而腹水長久不消者。中醫學文獻中有從氣分治療無效，當于血分求之之說。《血證論》云：“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”筆者認為從氣分治療無效之水腫，乃由久病瘀血內阻所致，在辨證基礎上運用活血化瘀法，不少病人取得良好效果。

病案4：唐某，男，33歲，2005年11月10日初診。患慢性腎炎1年，水腫半年不退，腹部膨隆，腎囊亦腫，溲少而清，脘脹納少，舌淡苔白，脈沉細。先投溫腎運脾行水之劑，效不顯，筆者思之良久，乃由久病瘀血內阻所致，治應活血化瘀利水，后在溫腎運脾方中加入活血化瘀之品。處方：桃仁10 g、紅花6 g、當歸 10 g、白芍 10 g、白術 10 g、附片 15 g、黃芪30 g、黨參 20 g、防風 6 g、茯苓 30 g、前仁 20 g。每日1劑，水煎分早晚2次溫服。10劑服畢，水腫消退，后囑續服10劑，以鞏固療效。

5 討論

腎小球腎炎水腫，外感內傷皆有，但病理變化主要在于肺脾腎三臟。《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”其中以腎為本，以肺為標，以脾為制水之臟。此外，瘀血阻滯，損傷三焦水道，往往可使水腫頑固不愈。臨床辨證應以陰陽為綱，尚須注意陰陽、寒熱、虛實之間的錯雜與轉化。治療方法有發汗、利尿、攻逐、健脾、溫腎、降濁、化瘀等。筆者治腎小球腎炎水腫：大凡風邪襲肺、痰熱內蘊者，治以疏風宣肺、發表利水、清熱化痰；凡脾氣虛弱，運化失職，水液內停者，治以益氣健脾利水；凡腎陽不足，氣化失司，水勢泛濫者，治以補腎溫陽利水；凡瘀血內阻，絡脈阻滯，水道壅塞者，治以活血化瘀利水。綜上四種治法，屢用于臨床，療效令人滿意。