血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預后影響的研究進展

陸健

圍生期心肌病(per partum cardiomyopathy)是指無既往心臟病史，于妊娠最后3 個月或產后6 個月首次發生的以累及心肌為主、以心肌病變為基本特征、以心力衰竭為主要表現的一種特發性、非缺血性、非阻塞性心肌病［1］。圍生期心肌病較輕者起病隱匿，臨床癥狀不明顯，或存在輕度左心功能不全癥狀;較重者，發病迅猛，臨床主要表現為呼吸急促、咯血、咳嗽、動脈搏動減弱、血壓出現不同程度的升高或降低。圍生期心肌病國內的發病率為0.25% ～0.76%，占孕產婦病死率的6.5% ～28.1%，對孕產婦的生命質量和身心健康造成嚴重威脅［2］。近年來，相關研究報道顯示:貧血是誘發和加重心力衰竭的主要原因之一［3］，而貧血的重要指標血紅蛋白濃度降低則是影響圍生期心肌病患者預后的重要因素。目前，我國對圍生期心肌病的發病機制及病理研究尚無多中心的研究報道，同時由于各級醫院對圍生期心肌病認識程度、治療水平的差異，導致該病的病死率較高，可能遠大于歐美發達國家。因此，探討血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預后的影響，對提高人們對圍生期心肌病患者發生貧血的重視、改善患者的預后、降低孕產婦的病死率具有重要的意義。本文結合近年來國內外關于心肌病、圍生期心肌病及血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預后影響等研究報道的綜合分析，對血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預后的影響進行綜述。

1 圍生期心肌病的發病機制

1.1 心肌炎 眾多研究報道表明:圍生期心肌病患者右心室心內膜活檢時存在較高密度的淋巴細胞浸潤、心肌細胞存在大量的水腫、纖維化和變性壞死等心肌炎癥狀［4］。同時，臨床上關于圍生期心肌病流行病學的研究報道發現多數圍生期心肌病患者多存在心肌炎。但目前，臨床醫生尚不能單就心肌炎的存在與否來判斷患者是否患圍生期心肌病。

1.2 心肌病毒感染 相關臨床試驗已經證實無論是患者身上或動物身上所存在的病毒感染與圍生期心肌病的發生密切相關。機體發生病毒感染后，可導致病態免疫應答得以誘發，從而對正常的心肌組織蛋白產生對抗作用，引發心室功能紊亂。Shrivastava 等［2］發現26 例圍生期心肌病患者中，8 例患者心內膜活檢結果顯示患者存在不同程度的人類皰疹病毒、小細胞病毒B19、巨細胞病毒或EB 病毒。

1.3 嵌合現象 嵌合現象主要指因胎兒寄居在母體子宮內時，胎兒可從母體吸收一定的細胞，同樣，母體也可從胎兒吸收一定的細胞，從而造成異常的免疫應答。相關研究表明:圍生期心肌病患者血清內會出現自身抗體的高水平表達，而此現象在原發性心肌病患者血清中未觀察到［5］。

1.4 異常血流動力學 處于妊娠期的孕婦心輸出量和血容量都會出現不同程度的增加，加之血管平滑肌的舒張，亦會引起孕婦心輸出量和血容量的增加，進而發生短暫而可逆的左心室肥大和左心室收縮功能紊亂。

2 圍生期孕婦貧血引發血紅蛋白濃度降低的病理特點

血紅蛋白又稱血色素，是紅細胞的主要組成部分，能與氧結合，運輸氧和二氧化碳。血紅蛋白濃度則主要指單位體積(L)血液內所含的血紅蛋白的量。貧血癥狀則是引發血紅蛋白濃度降低的關鍵因素之一［6］。圍生期心肌病患者中貧血癥狀較為常見，但尚未充分引起人們的重視。李紅梅［7］指出孕婦對鐵、葉酸等造血物質需要量的增加和攝入不足可能是導致圍生期心肌病孕婦發生貧血的重要原因。根據近年來相關研究報道資料的綜合分析，圍生期心肌病患者貧血引發血紅蛋白濃度降低的主要病理特點如下。

2.1 妊娠期血容量增加 陳國偉［8］指出:妊娠期孕婦機體內總體血容量持續遞增，而血容量在遞增的同時血漿亦容易逐漸增多。從而導致血液被稀釋，引發血紅蛋白濃度的降低。

2.2 妊娠期生理性缺鐵 梁智［3］指出:妊娠早期孕婦對鐵的吸收率較低，于妊娠后期時孕婦對鐵的吸收率有所升高，但此時胎兒的血循環開放，因造血需求增加了母體對鐵的需求量，從而引起生理性缺鐵，引發貧血，血紅蛋白濃度降低。

2.3 妊娠期生理性葉酸缺乏 Silverberg 等［9］指出:妊娠期孕婦每日葉酸的需要量是正常人的5 ～10 倍，如果妊娠期吸收消化不良或營養不夠多元化，容易因葉酸缺乏導致巨幼紅細胞性貧血。同時，當胎兒進入骨髓造血時期，孕婦機體所需的葉酸量更加增多，生理性葉酸缺乏更為明顯，貧血、血紅蛋白濃度降低癥狀更為明顯。

2.4 妊娠期心力衰竭 嚴銘玉等［6］指出:處于妊娠期的孕婦因生理性心輸出量增加，加重了心臟的負荷，容易引起心力衰竭。而心力衰竭是導致孕婦貧血、血紅蛋白濃度降低的重要因素。首先，心力衰竭容易造成孕婦的胃腸道功能下降，導致鐵、蛋白質等營養元素攝入量的減少，誘發缺鐵性貧血;其次，心力衰竭的發生容易引起機體產生水鈉潴留，導致稀釋性貧血;另外，心力衰竭時機體腫瘤壞死因子活性增加，抑制了骨髓紅細胞生成素的活性和腎臟紅細胞生成素的產生，導致貧血、血紅蛋白濃度降低。

3 血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預后的影響

3.1 血紅蛋白濃度降低是導致圍生期心肌病患者發生心力衰竭的重要因素 周永昌等［4］指出當機體處于正常狀態時，心輸出量通常在參考范圍;但當機體處于病理狀態時，心輸出量可明顯增加。心輸出量的增加與外周血管擴張密切相關，即心輸出量增加是和外周血管擴張以及其他相關因素共同作用的結果。而外周組織缺氧是引發外周血管擴張的重要原因。圍生期心肌病患者發生貧血癥狀后，血液中血紅蛋白的減少，降低了動脈血的含氧量，導致氧自毛細血管向組織內彌散減少，使組織處于缺氧狀態。當組織出現缺氧狀態時，容易引發組織血內乳酸、二氧化碳及其酸性代謝產物的積聚，進一步造成小動脈的擴張。增加靜脈血液回流，加重心臟負擔，導致心肌肥大、肌纖維增粗、心肌收縮力增強。當心臟的收縮力量或心臟的負擔與其所具備的承受能力不相適應時，即可發生心力衰竭。

關于圍生期心肌病患者發生心力衰竭的預后，隨著孕婦年齡的增加病死率的升高呈連續性，每增加1 歲，心力衰竭病死率升高2.8%，年齡每增加10 歲，孕婦的病死率增加61.0%。且圍生期心力衰竭患者的住院時間長，再入院率高，生活質量差。除伴隨疾病以外，年齡本身即為心力衰竭預后的獨立預測因素［7］。

3.2 血紅蛋白濃度降低是導致圍生期心肌病患者心功能分級增加的重要因素 李素梅［5］在貧血對圍生期心肌病患者心功能分級和病死率影響的研究中將圍生期心肌病患者分為貧血組和非貧血組。經1 年隨訪，對比分析隨訪期間兩組患者因心力衰竭入院、心源性死亡、嚴重心律失常的發生情況。結果:隨訪期間，貧血組心力衰竭再入院率、心源性死亡率、嚴重心律失常的發生率明顯高于非貧血組。提示:圍生期心肌病患者常伴有貧血，血紅蛋白濃度水平降低可影響圍生期心肌病患者心力衰竭再入院率、心源性死亡率、嚴重心律失常的發生率。

Iverson［10］在探討血紅蛋白濃度變化對圍生期心肌病患者心功能分級的影響中，將圍生期心肌病根據心功能分級標準進行分級，分別檢測各級別患者的血紅蛋白濃度。結果:隨著患者心功能分級級數的增加，患者的血紅蛋白濃度降低的發生率亦逐漸增加。提示:圍生期心肌病患者血紅蛋白濃度的降低是導致患者心功能分級級數增加的重要原因，對患者的預后造成嚴重影響。

同時，相關研究報道表明:圍生期心肌病患者因血紅蛋白濃度降低而致的心力衰竭［11－12］，早期治療效果良好，經抗心力衰竭癥狀可及時控制，其中1/3 患者經過治療可痊愈，增大的心臟可恢復正常，心功能無損害;1/3 遺留有心臟擴大，心電圖異常及某些癥狀，此類患者預后不良;另1/3 患者因頑固性心力衰竭及并發癥死亡。圍生期心肌病患者病死率為25%～50%，近50%的患者在產后3 個月內死亡，死因為心力衰竭、心律失常及栓塞。也有研究報道強調患者預后與治療后心臟大小及功能狀態有關。

3.3 血紅蛋白濃度降低是導致圍生期心肌病患者心肌損傷的重要因素 首先，圍生期心肌病患者發生貧血癥狀后，部分患者需采取輸血治療措施，容易出現“鐵超載”現象，而“鐵超載”是造成血清轉鐵蛋白鐵飽和度增加的重要原因。血清轉鐵蛋白鐵飽和度的增加進一步增加了機體血液里未與轉鐵蛋白結合的鐵，這些有氧化活性游離鐵刺激了自由基的產生，從而對蛋白質、心肌脂質和核酸造成損害，損傷心肌細胞，嚴重者因預后不良而死亡［8］。

其次，陳波斌等［12］強調圍生期心肌病患者發生貧血癥狀，血紅蛋白濃度降低，同時也減弱了細胞的攜氧能力，造成機體各運行系統供氧的缺乏，機體全身動脈擴張，增加了心輸出量，導致心臟符合增加，引發心臟擴大和肥厚，造成患者預后不良。同時，當機體長期處于低濃度血紅蛋白狀態時，容易引起冠狀動脈供氧的缺乏，進而誘發心絞痛，嚴重可致心肌梗死。甚至導致心肌脂肪變性，出現彌漫性或局限性心肌壞死，預后不良。

最后，王素云等［13］指出圍生期心肌病患者貧血癥狀引起的血紅蛋白濃度降低，容易引發患者發生多種病原體感染。當這些致病菌進入機體血液循環中時可能對患者心臟造成累及，微生物可直接對患者的心肌細胞造成損傷，導致心肌抗原暴露，造成心肌損傷。

4 圍生期心肌病患者貧血癥狀的改善措施

貧血引發的機體血紅蛋白濃度降低是圍生期心肌病患者預后不良的重要因素之一，對患者的貧血癥狀進行改善，則有可能進一步促進圍生期孕婦心力衰竭、心功能、心肌損傷等癥狀的改善，從而降低圍生期孕婦和胎兒的病死率。在圍生期心肌病患者貧血癥狀的改善措施上:余潤泉［14］強調圍生期心肌病患者若出現貧血癥狀應及時補鐵。鐵是人體生成紅細胞的主要原料之一，孕期的缺鐵性貧血，不但可以導致孕婦出現心悸、氣短、頭暈、乏力，還可導致胎兒宮內缺氧，生長發育遲緩，生后智力發育障礙，生后6 個月內易患營養性缺鐵性貧血等。孕婦要為自己和胎兒在宮內及產后的造血做好充分的鐵儲備，因此，在孕期應特別注意補充鐵劑。李素梅［5］強調如果圍生期心肌病患者血紅蛋白濃度＜60g/L，應于妊娠早期在充分準備的條件下行人工流產術。若孕婦處于妊娠中期，因感染的危險大，引產的出血量較多，且終止妊娠并不能減少貧血孕產婦的病死率，因此可在積極支持療法的同時繼續妊娠。同時，對于繼續妊娠的患者應和血液科醫師密切配合，制訂周密的治療方案，必要時住院詳細觀察和治療，接受嚴格系統的圍生期保健。

1 Pearson GD，Veille JC，Rahimtoola S，et al． Peripartum cardiomyopathy:national heart，lung，and blood institute and office of rare disease(National Institutes of Health)workshop recommendations and review［J］． JAMA，2000，283 (9):1183 －1188．

2 Shrivastava R，Venkatesh S，Pavlovich BB，et al． Immunological analysis of pleural fluid in post cardiac injury syndrome ［J］． Postgrad Med J，2002，78 (920):362 －363．

3 梁智. 再生障礙性貧血病人醫院感染臨床分析［J］. 中外健康文摘，2007，4 (8):931．

4 周永昌，郭萬學. 超生醫學［M］ . 北京:科學技術出版社，1994:469 －510．

5 李素梅. 貧血對圍生期心肌病患者心功能分級和病死率的影響［J］. 中國美容醫學，2011 (1):66 －68．

6 嚴銘玉，王峻，王鳴和. 重癥充血性心力衰竭并貧血的研究進展［J］. 國外醫學內科學分冊，2006，33 (2):54 －56．

7 李紅梅. 貧血性心臟病妊娠時處理原則及護理［J］. 延安大學學報，2005，10 (4):69．

8 陳國偉. 現代心臟內科學［M］ . 長沙:湖南科學技術出版社，1995:46．

9 Silverberg DS，Wexler D，laina A． The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure ［J］． Eur J Heart fail，2002，4:681 －686．

10 Iverson PO，Wolback PR，Tonnessen J，et al． Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure ［J］． Am J Physiol，2002，282:166 －172．

11 崔淑娟，郭艷蒲，高艷華. 圍生期心肌病21 例臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19 (3):430．

12 陳波斌，林果為，倪贊明，等. 血清轉鐵蛋白受體和血清鐵蛋白在鑒別慢性貧血和缺鐵性貧血價值的評價［J］. 中華血液學雜志，2000，21 (1):44．

13 王素云，魏影非，鄧凱，等. 慢性再生障礙性貧血患者T 細胞及紅細胞免疫功能的改變及意義［J］ . 中國綜合臨床，2006，22(10):910 －911．

14 余潤泉. 血清鐵蛋白測定的臨床意義［J］ . 中華內科雜志，1983，22 (2):47．