肝部分切除術治療肝內膽管結石的療效

曾三平，曾志峰

（新余市人民醫院肝膽外科，江西 新余 338025）

肝內膽管結石好發于我國南方地區，目前仍是肝膽外科難以治愈的疾病，傳統術式眾多，但殘石率、復發率和再手術率高的問題卻一直困繞著外科醫生。2008 年來新余市人民醫院肝膽外科開始采用肝部分切除術治療肝內膽管結石共42 例，將其資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年6 月至2012 年12 月本院收治的42 例肝內膽管結石患者，男29 例，女13 例，年齡35～77 歲，平均55 歲，均行擇期手術。 其中19 例既往有膽囊切除、膽管探查等手術史1～3 次。 術前42例行B 超和磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，23 例行CT 檢查。 左肝內膽管結石或伴狹窄34 例，右肝內膽管結石8 例。 其中26 例同時合并有膽總管結石。

1.2 治療方法

根據術前MRCP 檢查結果，行肝左外葉切除31例，左半肝切除3 例，右半肝切除2 例，右后葉切除6 例，術中見肝內膽管化膿8 例，所有病例均行膽總管切開探查，常規放置T 管引流。

2 結果

病理報告示：肝內膽管多發結石并膽管炎41例，合并膽管細胞癌1 例。42 例患者均順利出院，無圍術期死亡病例。 手術并發癥發生率為23.8%（10/42）：其中并發胸腔積液3 例，切口感染4 例，膈下感染2 例，胸腔感染1 例，均經非手術治愈。 術后半年內復查發現肝內膽管殘余結石3 例（7.1%，3/42)，術后隨訪無明顯膽道感染癥狀，未行處理，術后6 個月至4 年復查B 超發現4 例復發，再次收住院，行膽總管切開取石術。 1 例肝內膽管結石合并膽管細胞癌患者術后8 個月因腫瘤復發死亡。

3 討論

3.1 手術治療肝膽管結石的依據

肝膽管結石的形成與以下因素有關：膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養不良，膽管內慢性炎癥是結石形成的重要因素，膽汁淤滯是結石形成的必要條件。 肝內膽管結石外科治療原則是：去除病灶、取盡結石、解除梗阻、通暢引流。 手術方法包括膽道探查取石、肝葉或肝段切除、膽管狹窄矯形、各種類型的內外引流術等。 其中去除病灶是手術治療的核心［1］。 切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石的最有效手段，大多肝內狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變，故完整病灶切除，可以有效預防肝內膽管癌的發生。 肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區域，這是取得優良療效的基本條件和關鍵。

3.2 圍術期的處理

重視圍術期的處理，能有效地減少手術并發癥的發生。 術前診斷肝內膽管結石的常用輔助檢查有B 超、CT、MR，其中以MRI+MRCP 最優。MRI+MRCP可全面顯示肝內外膽管結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優點，本研究所有病例術前均行MRCP 檢查，為手術切除方案提供重要的參考，從而避免手術治療上的盲目性和隨意性。

肝部分切除術后有一定的并發癥，常見的有切口感染、胸腔積液、膈下感染、肝斷面或膽道出血［2］，選擇適當的手術時機，盡量避免急診手術行肝部分切除，通過術前非手術治療控制膽道感染對減少術后并發癥有著重要意義，圍術期筆者采取的具體措施如下：1）術中應充分游離肝臟，妥善處理肝斷面，對斷面的血管、膽管應分別結扎或縫扎，避免做大塊組織的鉗夾或縫扎。 2）開腹前預防性使用抗生素，術后常規使用針對膽道細菌有效的抗生素。 3）術中保護切口，關腹前仔細檢查有無膽漏，并用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，常規膈下、小網膜孔放置腹腔引流管［3］，如果肝斷面膽管處理不理想，則放置雙套管，術后持續生理鹽水沖洗，并低負壓吸引，保證腹腔引流通暢，可有效防止術后腹腔內滲液的積聚和感染［4］。

3.3 手術方式的選擇

本研究中患者的肝內膽管結石好發于左外葉，占73.8%（31/42），所有病例均行膽總管切開，放置T管減壓引流，有效防止肝斷面膽管壓力過高而形成膽漏。

對于左肝管系統的廣泛結石，應選擇規則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯合膽管空腸吻合術作為首選術式，右側肝管系統的結石，應根據結石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規則性右半肝、右前葉或右后葉切除，術中膽道鏡的應用能直視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織，通過膽道鏡下取石可提高取石效率，降低術后結石殘留率［5］。

肝葉或肝段切除能較好地徹底去除病灶，并同時解決膽道結石和膽管狹窄［6］，預防肝內膽管癌發生，是治療肝內膽管結石安全、有效的手段，本研究中42 例患者均順利出院，無圍術期死亡病例，故肝切除術是治療肝內膽管結石的主要手段。

［1］Jeng K S.Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolithiasis［J］.Hepatogastroenterology,1997,44（14）：342-351.

［2］付順軍，李紹強，梁力建，等.肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素分析［J］.中華肝膽外科雜志,2010,16（5）：325-327.

［3］黃龍，黃強，劉臣海.肝葉切除治療肝內膽管結石139例臨床分析［J］.肝膽外科雜志,2012,20（4）：266-268.

［4］梁力建，黃潔夫，呂明德.肝切除術治療肝內結石354例［J］.中華外科雜志,1998,36（4）：209-211.

［5］石景森.外科黃疸疾病診斷治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：179.

［6］劉馳，萬春，曾峰.肝部分切除術治療肝內膽管結石46例 療 效 觀 察［J］.中 國 普 通 外 科 雜 志,2012,21（2）：233-235.