新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良腹腔鏡手術(shù)中的麻醉管理

黃 芳，胡華琨，彭夕華

（江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是由于在胚胎時期以腸系膜上動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動發(fā)生障礙，導致腸道的位置異常、腸系膜游離所形成的病理畸形，臨床主要表現(xiàn)為各種急、慢性腸梗阻癥狀與體征，發(fā)生率約1∶500 活產(chǎn)嬰兒［1-2］。傳統(tǒng)治療方法為開腹Ladd手術(shù)，近年來腹腔鏡逐漸被引入腸旋轉(zhuǎn)不良的治療中。 2009 年1 月至2012 年12 月，江西省兒童醫(yī)院對32 例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒進行了腹腔鏡下Ladd 手術(shù)，均取得了較滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的先天性腸旋轉(zhuǎn)不良行腹腔鏡下Ladd 手術(shù)的新生兒32 例，男20 例，女12例，年齡3～27 d，體質(zhì)量1.9～4.0 kg。 癥狀與體征：嘔吐為最突出的癥狀，嘔吐物含有大量膽汁，顏色呈碧綠或黃色。 患兒有胎糞排出史。 因患兒多為不完全梗阻，嘔吐頻繁故上腹膨脹并不嚴重。 術(shù)前患兒禁食、禁飲，置胃管、開放靜脈通路、補充血容量并糾正嚴重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。

1.2 麻醉方法

氣管插管靜吸復合麻醉。 患兒入室后，面罩吸氧，開放外周靜脈。監(jiān)測ECG、SpO2、HR、BP 及體溫。依次給予靜脈注射咪唑安定0.1 mg·kg-1、丙泊酚1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、順苯阿曲庫胺0.1 mg·kg-1及阿托品0.01 mg·kg-1麻醉誘導，行氣管插管后機械通氣。 監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2），并行有創(chuàng)血壓和血氣分析監(jiān)測。術(shù)中麻醉維持1%～2%七氟烷及瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1。 全程控制呼吸，均采用容量控制，壓力報警模式。 設(shè)定參數(shù)：潮氣量10～15 mL·kg-1，呼吸頻率25～35 次·min-1，吸呼比為1∶1.5～1∶2，壓力報警上限為2.45 kPa。 根據(jù)PETCO2及血氣分析結(jié)果，適時調(diào)整通氣量及呼吸頻率，術(shù)中患兒SpO2維持在96%左右。 液體維持以乳酸林格液為主，及時估算出血量并及時輸血。 手術(shù)結(jié)束待患兒潮氣量恢復正常，吸空氣時SpO2維持在92%以上時拔出氣管導管，繼續(xù)觀察10～15 min 無缺氧返回病房，常規(guī)給氧并加強監(jiān)測。

2 結(jié)果

32 例患兒手術(shù)均成功，麻醉期間呼吸、循環(huán)相對平穩(wěn)，無低氧血癥發(fā)生，PETCO2及PaCO2均維持在正常范圍。 手術(shù)時間50～60 min，氣腹壓為0.8～1.33 kPa。 32 例患兒如期順利拔管，清醒后返回病房。 術(shù)后均痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，已在小兒手術(shù)中廣泛應(yīng)用［3］。 CO2氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，由于新生兒有特殊的生理和解剖特點，CO2氣腹和氣胸對新生兒未成熟的心肺系統(tǒng)影響大，并有呼吸、血流動力學和體溫的改變，可出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥和低體溫。 特別是由于新生兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，氣道狹窄易梗阻；且肺表面活性物質(zhì)少、肺彈力組織較少、功能余氣量小、閉合氣量較高及胸肺順應(yīng)性低，故氧儲備低，對缺氧的耐受差；新陳代謝旺盛，需氧量較大，更容易出現(xiàn)缺氧。 小兒腹膜面積相對成人較大，CO2吸收快，更易造成高碳酸血癥甚至酸中毒［4-5］。 腹腔內(nèi)一定壓力的氣體，可使膈肌上升、活動受限，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能，CO2排出也困難。因此，術(shù)中必須加強呼吸監(jiān)測及時調(diào)整通氣量及呼吸頻率。

在新生兒腹腔鏡手術(shù)的氣腹過程中，心血管系統(tǒng)反應(yīng)較復雜。 體循環(huán)阻力因腹內(nèi)壓的增加而增加，后負荷增加導致心室功能曲線右偏，靜脈回流因體循環(huán)阻力的增加而減少，引起心排血量的減少，導致血壓下降，心率減慢；同時反射性地引起交感神經(jīng)興奮、外周血管阻力增加，導致血壓上升、心率加快［5］；小兒循環(huán)功能儲備差，手術(shù)中血壓及心率變化明顯。 因此，術(shù)前應(yīng)充分評估患兒臟器功能狀態(tài)，術(shù)中加強監(jiān)測，盡可能減慢氣腹壓力升高的速度，使氣腹壓控制在0.80～1.33 kPa［6］。

術(shù)前應(yīng)注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 術(shù)中輸液除根據(jù)體質(zhì)量而制定的基礎(chǔ)攝入量外，還要根據(jù)患兒的病情狀況嚴密調(diào)控。 要防止輸液不夠或輸液過多而造成的心力衰竭及肺水腫。 液體種類一般選擇乳酸林格液。 輸血指征為Hb＜100 g·L-1或HCT＜35%。

新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能差，保溫脂肪層較薄且呼吸頻率快，每分通氣量大，使之在手術(shù)中極易出現(xiàn)低體溫。 應(yīng)采用電熱毯加熱、保持室溫28 ℃左右，輸血、輸液前加溫，消毒液加溫使用等措施可避免患兒術(shù)中、術(shù)后體溫不升，有效地防止硬腫癥及肺炎等的發(fā)生。

本研究中32 例患兒手術(shù)均成功，麻醉期間PETCO2及PaCO2均維持在正常范圍，氣腹壓為0.8～1.33 kPa，呼吸、循環(huán)相對平穩(wěn)，無低氧血癥發(fā)生。 32例患兒如期順利拔管，清醒后返回病房。

［1］杜永春,李炳,陳為兵,等.腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良13例［J］.中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3（18）：549.

［2］陳快,黃金獅,戴康臨,等.腹腔鏡與開腹Ladd 手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良效果比較［J］.臨床小兒外科雜志，2011,10（2）：128-130.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1360-1365.

［4］陳煜，連慶泉.當代小兒麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：609.

［5］李麗偉，張衛(wèi)，王家祥.新生兒CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理［J］.中華麻醉學雜志,2008,28（5）：469.

［6］馬旭波，陳增芳.新生兒腹腔鏡手術(shù)中兩種呼吸模式探討［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2009，3（8）：1307-1313.