下肢深靜脈血栓形成的治療探討

劉文根，馬慧蘭，尹文華，王淑卿

(1.忻州市奇村鎮中心醫院，山西 忻州 034000;2.忻州市人民醫院，山西 忻州 034000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管系統的常見病、多發病，是指血液在深靜脈不正常地凝結，當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，以及阻塞靜脈腔，可導致靜脈回流障礙，甚至導致股青腫，發生靜脈性壞疽，還可引起肺梗死而危及生命［1］。現將2011 年1 月至2012 年5 月忻州各級醫院診治的56 例下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其治療方法，更好地指導臨床工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011 年1 月至2012 年5 月忻州各級醫院診治的下肢深靜脈血栓形成患者56 例的臨床資料，年齡24 ～89 歲，平均64 歲，其中男性35 例，女性21 例。病變在左下肢的50 例，占89.29%;病變在右下肢的5例，占8.93%;病變在雙下肢的1 例，占1.79%。所有患者均具有臨床癥狀及體征，并且均先行雙下肢靜脈彩超及D－二聚體化驗檢查，后經雙下肢靜脈造影明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 治療措施 全部患者均采用了臥床休息、改善微循環、利尿、抗凝、溶栓(包括遠端淺靜脈滴注溶栓、深靜脈置管溶栓、下腔靜脈濾器置入、深靜脈切開取栓)等綜合治療。

56 例患者中，24 例進行了單純抗凝治療(其中包括1 例為手術后3 d，1 例為腹膜后血腫，均為溶栓禁忌)，30 例進行了抗凝加溶栓治療，2 例進行了深靜脈切開取栓加抗凝治療。發生肺拴塞2 例(均為右下肢混合型)。30 例溶栓患者中15 例放置了下腔靜脈濾器(其中13 例為髂－股靜脈血栓，2 例為肺拴塞)。住院期間，密切觀察患者癥狀及體征的變化，出院后，對每一位患者都做了隨訪。

1.2.2 療效判定指標 住院期間，觀察患者癥狀和體征的變化;小腿腓腸肌壓痛、腹股溝三角區壓痛、Homans 征是否轉為陰性;肢體腫脹程度(具體為觀察膝關節上、下15 cm處周徑是否縮小)。

出院后對隨訪患者做CEAP 分級(0 ～6 級)的評估。C0:有癥狀，無體征;C1:毛細血管擴張;C2:靜脈曲張;C3:水腫;C4:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化;C5:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化，伴有已愈合的潰瘍;C6:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化，伴有未愈合的潰瘍。

2 結果

本組56 例中44 例療效顯著，達到預期效果，1 ～3 d后疼痛、腫脹等癥狀開始緩解，出院時小腿腓腸肌壓痛、腹股溝三角區壓痛、Homans 征均轉為陰性，膝關節上、下15 cm 處周徑明顯縮小，占治療總數的78.57%;12 例療效欠佳，發生深靜脈血栓形成后遺癥(其中進行單純抗凝治療后的7 例，抗凝加溶栓治療后的3 例，手術切開取栓后2 例)。出院后隨訪發現C37 例;C43 例;C51 例;C61 例，占治療總數的21.43%。

3 討論

盡管在診斷和治療方面取得了進展，但深靜脈血栓形成仍然是一種潛在的威脅生命的疾病。單純的活血和抗凝治療是有效的，但對于病情嚴重的患者，單純的活血和抗凝治療顯然不夠，應采取活血、抗凝、溶栓、放置濾器、取栓等綜合治療。

3.1 臥床休息

限制患者活動，患肢抬高45°，可做患肢踝關節屈伸運動。監測生命體征，做好記錄。避免改變體位，避免情緒激動，保持大便通暢，防止肺栓塞而危及生命。

3.2 改善微循環、利尿

應用改善微循環藥物，如丹參、紅花、疏血通、燈盞花素等溶于葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴。同時可加用利尿藥物，如呋塞米。

3.3 抗凝

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照試驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發生率和病死率以及復發［2］。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑、Xa 因子抑制劑。

常用的抗凝藥為肝素與華法林。肝素及華法林個體劑量差異特別大，用藥過多可致自發性出血。因此，在用藥過程中要監測活化部分凝血活酶時間(APTT)及國際標準化比值(INR)，使APTT 維持在正常值的1.5 ～2.5 倍之間，INR 維持在1.8 ～2.5 之間。肝素還可引起肝素誘導性血小板減少癥，使用3 ～6 d應復查血常規。低分子肝素出血性不良反應少，血中半衰期與肝素相比明顯延長，使用時多數患者無需監測凝血功能。研究證明，低分子肝素對已發生的下肢深靜脈血栓形成有良好的治療效果，不良反應發生率低［3］。值得注意的是，對于嚴重腎功能不全的患者，建議慎用或者不用低分子肝素，而用肝素。Xa 因子抑制劑無需監測凝血指標，治療劑量個體差異小，且用藥方便(口服，每日1 次)，可達到臨床抗凝效果。本組24 例均無抗凝禁忌，應用肝素(或低分子肝素)、華法林、Xa 因子抑制劑進行了單純抗凝治療，近期療效明顯。

3.4 溶栓

溶栓必須是在抗凝的基礎上進行，常用的藥物是尿激酶。溶栓治療是深靜脈血栓常用的治療方法，可使靜脈血栓快速溶解并早期恢復血流，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生率。一般在發病1 周內溶栓治療的效果最佳，病程超過1 個月療效明顯降低。通常溶栓治療的時間控制在2 周以內，超過2 周后，認為血栓已趨于穩定，不主張再應用溶栓治療的方法。溶栓治療時，一定要嚴格掌握治療的適應證和禁忌證，并嚴密監測血漿纖維蛋白原(FG)及凝血酶時間(TT)，嚴防出血等并發癥的發生。如有并發癥出現或經靜脈造影檢查發現溶栓12 h，血栓無明顯減少時，應停止溶栓治療。溶栓治療期間，囑患者平臥位，不要做下肢的屈伸運動，更不要擠壓下肢肌肉，以防止血栓脫落發生肺栓塞。必要是可放置下腔靜脈濾器。

3.4.1 遠端淺靜脈滴注溶栓 在抗凝的基礎上，采用患肢踝上及膝下各扎一根止血帶的方法，將尿激酶經足背淺靜脈持續滴注，每隔3 ～5 min松開止血帶1 次。尿激酶總量每日可用到100 萬U，持續用5 ～7 d。此種方法適用于血栓范圍較小的患者，一般情況下多數患者的血栓可得到溶解，臨床癥狀也可同時得到緩解。

3.4.2 深靜脈置管溶栓 對于嚴重的髂—股靜脈血栓，一般采用多孔導管穿過血栓的全長進行溶栓治療。具體方法是穿刺深靜脈，將溶栓導管直接置入血栓閉塞的深靜脈內，使溶栓藥物經溶栓導管的側孔流出，直接作用于血栓，最大限度地發揮溶解血栓的作用，提高血栓的溶解率，降低下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發生率。研究表明，發病后14 d內的下肢深靜脈血栓形成患者，放置下腔靜脈濾器后置管溶栓的再通率達100%［4］。將尿激酶經溶栓導管在短時間內進行團注量灌注，每6 h1 次，尿激酶總量每日可用到100 萬U。多數患者的血栓24 h后可得到完全或基本溶解，血流也可基本恢復。

本組30 例采用抗凝加溶栓的患者與單純抗凝患者相比，近期療效無明顯差別，但隨訪結果顯示，采用抗凝加溶栓的治療方法，發生下肢深靜脈血栓形成后遺癥的概率明顯減少，表明在抗凝的基礎上進行溶栓治療，可使靜脈血栓快速溶解并早期恢復血流，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生率。

3.5 下腔靜脈濾器置入

在置管溶栓期間，可以預防性放置下腔靜脈濾器，但并不是所有置管溶栓的患者均需放置下腔靜脈濾器，因為下腔靜脈濾器只能預防致死性肺栓塞，而并不能預防肺栓塞的發生。所以，只有當較大的栓子部分黏附或者是漂浮在靜脈內時，才放置下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器應放置于雙腎靜脈開口處與雙髂靜脈分叉處之間，并盡可能使濾器的頂端位于最低腎靜脈開口的下緣。應注意的是下腔靜脈濾器置入術遠期效果不理想，易發生局部出血，下腔靜脈濾器內血栓形成，濾器移位等并發癥［5］。因此在考慮放置下腔靜脈濾器時應慎之又慎。本組15 例放置下腔靜脈濾器后，其中13 例髂—股靜脈血栓患者未發生肺拴塞，2 例肺拴塞患者癥狀和體征未加重。

3.6 深靜脈切開取栓

對于嚴重的、病變時間在1 周之內的、或經溶栓治療無效的、或溶栓治療禁忌的髂—股靜脈血栓，特別是已發展為股青腫的患者，為減輕患肢張力，改善血供，避免截肢等后果的發生，應積極采取外科手術切開取栓。方法為切開股靜脈，先用Fogarty 導管向近端取盡髂靜脈內的血栓，再用手或橡皮驅血帶自足踝向近端擠壓，以驅除小腿及腘靜脈、股靜脈內的血栓。本組2例股青腫患者均進行了深靜脈切開取栓加抗凝治療，近期療效顯著，隨訪發現均發生了下肢深靜脈血栓形成后遺癥。這表明，手術切開取栓雖能迅速降低靜脈腔內壓力，挽救患者肢體及生命，但并不能降低下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發生率。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成的治療是綜合性的，在治療過程中應從簡單、經濟、安全和挽救肢體出發，盡量減少下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發生，消除病因，挽救患者生命，提高患者生存質量。

［1］ 蔣米爾，張培華.臨床血管外科學［M］.北京:科學出版社，2011.

［2］ 吳慶華，董國祥，羅小云，等. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華普通外科學雜志，2008，23(3):235-238.

［3］ 邱貴興.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(12):801-22.

［4］ 潘 揚，馬思星.介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］. 貴州醫藥，2002，26(10):913-914.

［5］ 武 欣，余恒錫，張 建，等. 下腔靜脈濾器在深靜脈血栓治療中的應用［J］.河北醫科大學學報，2005，26(2):97.