異位妊娠的早期診斷及藥物治療

陳明換，林家進

（陽江市保健院婦產科，廣東 陽江 529500）

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，發病率占妊娠總數的1%～2% ，且近年來有上升趨勢[1]，這可能與其發病因素如婦科炎癥等有關。同時診療技術的提高也為異位妊娠早期診斷提供了客觀依據。用全自動發光法連續檢測血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG），結合孕酮及陰道B超檢查，可為異位妊娠的早期診斷和治療贏得時間，從而降低患者的并發癥與病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年12月至2011年12月在陽江市保健院婦產科診治的早孕患者3 250例，動態觀察β-HCG變化，其中異位妊娠患者62例（1.91%），年齡18～43歲，平均 31歲，孕 4～8周。其中輸卵管妊娠59例（壺腹部 46例、峽部 8例，傘端妊娠 5例），宮角妊娠2例，間質部妊娠1例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

根據病史及臨床表現，患者多有5～8周停經史，典型的異位妊娠三聯征：停經，腹痛及不規則陰道流血。個別病例臨床癥狀不典型，僅有陰道不規則流血或腹痛伴不規則陰道流血。

1）血β-HCG檢測：對可疑患者取空腹血液2 mL，采用日本進口全自動發光儀，Roche-2010進行全自動化學發光法檢測血β-HCG，若孕6周前48 h增長＜50%，孕酮＜15 ng·mL-1者，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內妊娠，也預示胚胎結局不良。

2）陰道B超：了解子宮內膜有無增厚、宮內有無孕囊，附件區有無包塊，包塊大小及性質。

3）診斷性刮宮：若患者知情同意并放棄胎兒，為確診可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，基本可排除異位妊娠；若無絨毛，β-HCG下降不明顯或繼續上升，可考慮異位妊娠，應及時積極治療；若無絨毛，而β-HCG繼續下降，可能為宮內孕自然流產或異位妊娠自然流產，無須特殊處理，只需要監測β-HCG至正常范圍[2]。

4）后穹窿穿刺:后穹窿穿刺只適用于異位妊娠合并內出血患者，若抽出暗紅色不凝血液2 mL以上可高度懷疑異位妊娠。

5）腹腔鏡：腹腔鏡因其為創傷性檢查且不能達到100%準確，只適用于部分診斷困難或異位妊娠包塊較大者及估計藥物治療效果欠佳而需要同時手術者。

1.2.2 治療方法

主要采用藥物保守治療，尤其適用于年輕有生育要求的患者。適應證：早期異位妊娠未破裂，病情輕，無明顯腹痛及內出血，生命體征平穩，異位妊娠包塊＜3.5 cm，未見胎心搏動，β-HCG＜3 000 mU·mL-1，肝腎功能正常、無藥物禁忌證者。

1）米非司酮+中藥治療：β-HCG1000～1 500 mU·mL-1，異位妊娠包塊＜3 cm，且癥狀輕微，則給予米非司酮 50 mg，口服，bid×3～14 d；中藥桃紅四物湯加減：紅花 6 g，桃仁 9 g，丹參 12 g，赤芍 9 g，千足 3條，當歸 12 g，黨參 15 g，北芪 15 g，甘草 3 g，枳殼 12 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，天花粉 20 g，每天 1 劑，連服10～30 d，并隔日檢測 β-HCG，若下降≥15%，可改每周檢測1次直至正常；若連續2次不降或上升，B超檢查，異位妊娠包塊仍＜3.5 cm則改用甲氨喋呤（MTX）加中藥治療。

2）MTX+中藥治療：MTX 50 mg·m-2肌內注射，單次給藥，同時給予中藥對癥治療，方法如上。治療后第7天測β-HCG，若下降＜15%或β-HCG繼續升高（仍＜3 000 m′U·mL-1），則應給予 MTX 第 2 次治療。宮頸妊娠時也可給予MTX直接注射于孕囊，或在B超引導或腹腔鏡直視下直接將藥物注于孕囊內。無論哪種方法都應密切監測β-HCG變化，若連續2次不降或反升，則應改為手術或腹腔鏡治療。

1.3 療效判斷標準

治愈：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊縮小，臨床癥狀緩解或消失；好轉：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊無縮小，臨床癥狀減輕；無效：7 d后測β-HCG下降＜15%或繼續上升，包塊無明顯縮小，臨床癥狀無明顯減輕。

2 結果

62例患者中9例直接手術治療治愈；53例藥物保守治療成功45例（85%），其中14例β-HCG＜1 500 mU·mL-1、包塊＜3 cm者給予米非司酮+中藥治療12～35 d，12例治愈，2例因 β-HCG持續升高改用MTX+中藥繼續治療好轉；39例β-HCG 1 500～3 000 mU·mL-1，包塊＜3.5 cm 者，給予 MTX+中藥治療14～56 d，29例治愈，2例因β-HCG下降緩慢出院后繼續于門診跟蹤治療15～26 d治愈，5例因β-HCG繼續升高改腹腔鏡治療，3例因腹痛并內出血改手術治療。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，也是早期孕婦死亡的重要原因之一。目前異位妊娠發病率約占妊娠總數的2%，且有逐年上升趨勢[1]。血β-HCG測定敏感性的提高以及陰道B超的廣泛應用，為異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據，使許多異位妊娠患者在未出現癥狀之前就能明確診斷，為藥物保守治療創造了良好的條件，其中80%以上的異位妊娠患者無須手術治療[3]。

異位妊娠95%發生在輸卵管，最常見的是壺腹部妊娠，占 78%[4]110，這主要為慢性輸卵管炎導致輸卵管粘連堵塞，或輸卵管扭曲變形、瘢痕梗阻，影響受精卵輸送著床所致。由于輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，脫膜形成差，不能適應胚胎生長發育及營養需要，當其膨脹到一定程度，可發生自然流產或繼發腹腔妊娠；若胚胎繼續在輸卵管內生長，絨毛侵蝕穿透輸卵管基層及漿膜層，可導致輸卵管破裂出血出現急腹癥[4]107-108。而輸卵管不同部位妊娠其發病時間及結局也不同，壺腹部妊娠一般于8～12周發病，以流產型多見；峽部妊娠在6周左右發病，以破裂型為主；間側部3～4個月發病，幾乎全為破裂型且病情兇險，出血多。因此，異位妊娠的早期診斷與治療意義重大而深遠。

血β-HCG化學發光法檢測可于受精8 d后測出，早孕期迅速增加，正常宮內早孕時1.4～2.2 d倍增。若動態觀察β-HCG倍增時間＞3 d，孕酮值＜15 ng·mL-1，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內早孕也預示胚胎結局不良。受精后28 d或β-HCG≥1 500 mU·mL-1，陰道B超檢查，宮內可見孕囊，若連續檢測β-HCG緩慢升高，而宮內、宮外均未見孕囊，或發現附件區包塊，則異位妊娠可能性大，應及時積極治療[5]。

目前MTX或米非司酮結合中藥治療，是治療早期異位妊娠的有效方法。MTX能干擾DNA的合成和細胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養細胞，是治療異位妊娠的首選化學劑。米非司酮是孕激素拮抗劑，通過競爭結合孕酮受體引起脫膜變性壞死，使體內β-HCG水平下降。中藥桃紅四物湯加減：紅花，桃仁，丹參，赤芍，千足，當歸等，均有活血化瘀、消癥散結的作用，可彌補西藥之不足，每天1劑，連服10～30 d，并密切監測血β-HCG，隔天或每周1次，直至β-HCG降至正常范圍。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：67-68.

[2] 楊冬梓.疑難婦產科學[M].北京：科學技術文獻出版社，2006：38-40.

[3] 韓繼紅,劉全.中西醫結合保守治療輸卵管妊娠36例[J].甘肅醫學院學報,2006,23（3）:32-33.

[4] 樂杰.婦產科學[M].7 版.北京:人民衛生出版社，2011.

[5] 田春華,胡玉玲,楊樹青.宮頸妊娠 11 例臨床分析[J].北京醫學，2002：24（4）：221.