FTS理念在微創治療老年腎結石患者中的應用

袁曉紅

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是通過現代治療理念和多種治療模式的轉換，減少手術患者的生理和心理創傷應激，以達到加快患者術后機體功能的恢復。近年來該理念廣泛應用于臨床[1，2]，但應用于老年患者的圍手術期護理，國內外鮮見報道。老年患者基礎病多，普遍存在認知能力下降、抵抗力差等特點，往往導致術后并發癥多，康復較慢。為了探討快速康復外科理念在老年患者中的應用效果和可行性，我科對20例老年腎結石患者采用FTS理念，實施整體護理，與傳統護理模式相比，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2013年1月收住我科腎結石患者40例，男29例，女11例。平均年齡(69±3)歲。手術方式均采用經皮腎鏡超聲碎石術。隨機分為FTS組和對照組各20例，兩組患者在年齡及性別、病情程度方面比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理措施 對照組采取傳統護理措施，FTS組采用FTS理念指導下的早期康復措施，具體措施如下:

1.2.1 入院前預處置 需入住我科手術的患者在入院前根據手術的要求行預處置，將部分術前的準備工作，主要是檢查包括血常規、出凝血時間、肝腎功能、心肺功能檢查等安排在住院前完成，評估手術效果及風險，著重評估老年患者心肺功能，符合手術條件盡快安排患者住院，這樣減少了患者住院后等待手術的時間，縮短了住院天數，患者住院前檢查費用最后納入住院費中。住院前的綜合評估有助于手術盡快實施和潛在并發癥的預測[3]。

1.2.2 術前準備

1.2.2.1 心理護理 根據患者的心理狀態和心理需求，進行心理疏導。在做好入院宣教的同時，詳細解釋患者所關心的問題，如手術方式、效果、并發癥、術后疼痛及注意事項等，緩解患者的焦慮、恐慌情緒，減輕生理應激反應。老年患者普遍存在認知能力下降、接受能力差、反應遲緩等特點，故傳授護理知識與技能更顯重要，如術前教會患者如何掌握有效咳嗽、呼吸訓練、提肛運動等方法，應做到耐心、細致及熱情。向患者及家屬傳輸FTS的理念、優點及與傳統護理觀念不同之處，讓患者在圍手術期護理計劃中發揮主動參與作用。

1.2.2.2 術前指導 患者手術前1 d洗頭、洗澡，不進行皮膚和腸道準備，22∶00前可正常進食，術前2 h口服10%葡萄糖250 ml。研究認為[4]，腸道準備及長時間的禁食會造成患者術前脫水、術中麻醉低血壓、術后腸道水腫和腸麻痹的發生，嚴重影響患者的預后。通過對患者的調查發現，傳統的禁食和腸道準備，患者第2天都存在不同程度的饑餓感，尤其老年患者體質及代償能力差，20%患者出現低血糖反應，經口服葡萄糖后能減輕癥狀，因此在老年患者術前常規檢測血糖，并及時糾正低血糖，可減少手術中風險。

1.2.3 圍手術期保溫 腎結石患者術中及術后需要大量生理鹽水灌洗，低溫生理鹽水帶走患者許多熱量，加上術中暴露，使患者出現體溫下降、寒戰等現象，患者能量消耗增加。體溫過低會造成心血管疾病發生率升高，切口感染率增加，凝血及免疫功能下降等，因此圍手術期采取積極的保溫預防措施是非常必要的[5]。保溫的具體做法是:采用空氣加熱器維持患者術中體溫及調節術后的環境溫度在25℃左右，濕度50%～60%;所用生理鹽水加溫至30℃;應用保溫毯、輸液加熱裝置等;密切監測體溫(肛溫)的變化。

1.2.4 術后早期活動 傳統護理觀念要求患者術后臥床休息，以防出血，但老年患者肺部的防御及清除功能下降，血管彈性降低，血液黏稠度增高，血流緩慢，長期臥床有增加肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成的機會[2，6]。FTS理念協調了患者臥床休息和活動的矛盾，認為術后早期活動有利于減少并發癥，根據患者的個體情況，活動的程度既要保證患者舒服，又不宜過度，在活動過程中密切觀察有無出血。我們觀察到影響患者的早期活動的因素主要是疼痛，因此鎮痛是早期活動的重要前提保證，我科目前主要是自控鎮痛聯合藥物止痛，做到早期干預[7]。我們在患者術后6 h給予頭高腳低臥位或半臥位，四肢被動活動(按摩和四肢屈伸運動、熱水泡腳);第2天鼓勵患者咳嗽、縮唇呼吸，提肛運動，囑患者行四肢、頭頸部主動活動，必要時予以協助，注意避免腰部扭動和活動過度。通過早期活動，老年患者自主咳嗽能力加強，下肢肌力及腸蠕動功能恢復較快，腸道排氣時間提前，減少了肺部感染、便秘及血栓的發生。

1.2.5 術后早期進食 與既往需等患者肛門排氣后再進食不同，早期進食不僅可經腸道補充營養，維持水、電解質平衡，改善負氮平衡，還可促進腸道功能的恢復，降低腸道菌群失調的發生。患者完全清醒后用少量溫水濕潤口唇及口腔，判斷患者有吞咽動作后，少量多次飲用溫水約50～100 ml，以緩解患者口干、口渴等癥狀，并觀察患者有無嗆咳及胃腸道不良反應，同時采取給患者咀嚼口香糖等措施以提高患者舒適感及促進肛門排氣。老年患者術后反應恢復較慢，飲水時注意抬高上身，避免誤吸及嗆咳;術后第1天采取由護士聽診患者的腹部，聞及腸鳴音后即給予患者進水，觀察患者腸蠕動及胃腸道反應情況，如無腹脹逐步給予半流質，并過渡到普食，少食多餐[8]。

1.3 評價方法 觀察兩組患者首次排氣、排便時間及住院時間并記錄。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1軟件，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者圍手術期干預效果比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期干預效果比較(±s)

注:1)為 t′值

組別 例數 首次排氣時間(h)首次排便時間(h)住院時間(d)20 35.20 ±7.50 76.60 ±9.20 6.20 ±1.10對照組 20 56.30 ±12.50 90.10 ±18.20 8.70 ±1.60 t FTS組5.7582 P值值6.47321)2.96051)＜0.05＜0.05＜0.001

3 小結

FTS最早由丹麥Henrik Kehlet醫師所倡導，沒有一個固定的模式和標準，需不斷利用循證醫學證據的研究成果進行優化和完善，要求在醫療護理工作中勇于打破傳統的理念，它的目標主要靠先進的麻醉技術、微創及精細的手術操作、圍手術期護理3個環節來實現，其中圍手術期護理是加速康復外科重要的方面。隨著人口老年化，老年患者存在多科基礎病，免疫力差，自理能力缺乏，手術風險及并發癥增加，降低了患者的康復速度。通過入院前的預處置、術前準備、圍手術期保溫、早期活動和早期進食明顯加快老年患者的手術康復速度，使患者住院時間縮短、費用減少，有利于提高護理醫療質量和患者的滿意度，是安全有效的。

[1]胡紅飛，卓亞娟，焦碧英，等.加速康復外科護理在結腸癌圍手術期的應用[J].護理與康復，2011，10(2):143－145.

[2]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志，2008，43(3):264 －265.

[3]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical out－come[J].Am JSurg，2002，183(6):630 －641.

[4]Slim K，Vieaut E，Panis Y，et al.Meta － analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br JSurg，2004，91(9):1125－1130.

[5]Wong PF，Kumar S，Bohra A，etal.Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery[J].Br JSurg，2007，94(4):421 －426.

[6]李曉玲.快速康復外科理念在預防經尿道前列腺切除術后下肢深靜脈血栓形成護理中的應用[J].護理與康復，2010，9(12):1052 －1053.

[7]袁曉紅，謝金蘭，趙靜燕，等.前列腺增生癥術后膀胱痙攣患者自控鎮痛的觀察與護理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版)，2006，2(5):83 －84.

[8]Mattei P，Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].World JSurg，2006，30(8):1382－1391.