層級管理在護理文書質控中應用的效果

劉佩玉 辛 鍵 曹 娜

護理文書是臨床治療護理的原始記錄，反映了病人治療護理的全過程，具有質量管理、教學、醫療、科研的重要作用以及法律效應的重要性[1]。2012年6月我院開始實施護理文書層級管理，探索通過層級質控，提高護理文書的質量，預防因護理文書缺陷引起的醫療糾紛，效果滿意?，F報道如下。

1 一般資料

隨機抽查2012年1～5月(實施前)運行病歷500份，終末病歷500份為對照組;2012年6～11月(實施后)運行病歷500份，終末病歷500份為試驗組，實行層級質控模式。

2 方法

2.1 建立護理文書質量管理委員會 健全的管理機構是保證護理文書書寫質量及護理質量持續提高的基礎[2]。我院參照軍隊三甲醫院評審標準，建立護理文書質量管理委員會，由護理部主任任組長，組員為病歷質控員、總護士長、病區護士長、責任組長及專科護士。負責全院護理文書各項標準的制訂、質量監控、培訓管理及技術指導。每月組織會議1次，總結本月護理文書質量，分析存在缺陷與隱患，制定整改計劃，作為下個月的督查重點之一，實現PDCA良性循環。

2.2 層級管理方法

2.2.1 層級管理組織結構及各級職責 采用病歷質控員－總護士長－病區護士長－責任組長的層級管理模式。病歷質控員2名，由主任護師且工作10年以上人員擔任，負責全院終末病歷歸檔前的審核，每月抽查各病區運行病歷2份;總護士長2名，由副主任護師以上且工作10年以上人員擔任，分管外科和內科，負責高危病歷(如壓瘡病歷、糾紛病歷、死亡病歷)、疑難病歷的環節與終末質量的控制;病區護士長，由主管護師以上及工作5年以上人員擔任，負責本病區各責任組護理文書的指導與檢查工作，每周抽查各組運行病歷3份，終末病歷每份必查;責任組長，由護師及工作3年以上人員擔任，負責本組責任護士的護理文書的指導與檢查工作，做到日檢查，隨時、即時指導。

2.2.2 完善護理文書質量檢查表 現代護理管理要求用數據說話，對手冊和檢查表的分析判斷也要求數據化，以客觀事實為依據，這樣結果更可靠、更準確、更具說服力[3]。參照衛生部《病歷書寫規范》《軍隊醫院病歷書寫規范》及其他三甲醫院文書質量檢查表，結合我院實際，自行設計《護理文書質量檢查表》，經專家審核具有一定的信度和效度。此表從體溫單、醫囑單、一般患者記錄單、危重患者記錄單、評估單、健康教育單、其他護理記錄單(輸血單、血糖單、手術患者交接單、洋地黃藥物使用記錄單、壓瘡申報表等)7個方面評估，量化考核標準，用百分制計數法核算病歷所得分值。要求客觀記錄準確、真實、及時、完整;護理書寫正確，無缺項、漏項、涂改;護理措施記錄完整，與醫療文件同步;是否體現?？铺厣?。根據分值劃分護理文書等級，結果與個人、科室年終績效掛鉤。

2.2.3 嚴格落實層級監控 各層級護理人員按照各自職責實施護理文書監控，做到職責明確、落實到人，使質控有章可循、有法可依[4]。質控者發現問題后書寫質量控制整改單，內容包括檢查時間、存在的問題、整改期限、檢查者簽名，再將整改單逐級下發至病區護士長，責任組收到整改單后在護士長的指導下實施整改，質控者追蹤檢查整改結果并簽名，延期整改者按規定予以扣罰。整改單一式兩份，一份交委員會統計，一份留存科室，作為護理工作質量考評依據之一。

2.2.4 強化重點環節質控 在層級管理中，我院設置總護士長質控高危病歷環節，在科控的基礎上強化危重患者病歷、壓瘡病歷、可能出現糾紛病歷、死亡病歷等高危病歷的環節和終末質量的指導與監控，發現問題及時反饋，跟蹤問效，落實整改。有報道指出[5]，對潛在的問題做到預先處理，則會減少差錯、糾紛的發生，為促進護理文書書寫質量的提高起到了根本性的改進作用。

2.2.5 建立有效激勵機制 良好的獎罰機制能切實保障各項制度的落實執行[6]，我院實行無懲罰的管理制度和獎勵制度結合，鼓勵護理人員積極發現問題，對主動上報者予以酌情免罰，使臨床護士從怕擔當責任的被動做，轉向主動做[7]。對檢查中未發現問題或發現后未及時督導改正者，按層級鏈承擔扣分比例，以此增強各層級護士的責任心。每月組織1次護理文書展評，挑選出優秀病歷10份，缺陷病歷5份，讓護理人員在參觀中學習她人的長處，發現存在的問題，互相交流，取長補短，并對參展的“優秀病歷”責任組予以獎勵。每季度評選“質控先鋒”，采取“雙向選擇、雙向考評”機制，即上級護士推薦下級護士，下級護士評價上級護士工作質量，結合護理文書檢查落實情況，公平、公開、公正選拔先鋒，樹立典范，以點帶面，提高護理文書整體質控水平。

2.3 評價方法 采用自行設計的《護理文書質量檢查表》進行評分，≥95分為優秀，90～94分為良，﹤90分為差，優、良者列為合格，差為不合格。

2.4 統計學方法 所得數據采用SPSS18.0統計軟件進行分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果(表1，表2)

表1 兩組運行護理病歷質量比較(份)

表2 兩組終末護理病歷質量比較(份)

4 討論

4.1 層級管理實現護理文書全程、動態、全方位質控護理文書層級管理，是在護理文書質量管理委員會的核心領導下，各層級護士按崗位職責，分工協作，層層指導，層層把關，共同完成護理文書的書寫與質量持續改進。在考核對象上涵蓋了運行病歷和終末病歷;在檢查考核時間上，涵蓋了各個時間段;在檢查考核方法上，實施標準化測評，強化高危環節質控，落實了質量持續改進;在考核主體上，廣泛發揮了責任組長、病區護士長、總護士長、病歷質控員多層級的管理作用，將環節質控與終末質控有機結合，變結果管理為因素管理、過程管理，將護理質控貫穿于整個護理行為過程并持續改進，才能避免因護理文書書寫缺陷引起的法律糾紛[8]。表1，表2可見，試驗組與對照組護理文書質量比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

4.2 層級管理提升了護理文書質量內涵 護士的綜合因素直接或間接地對護理文書書寫質量產生影響[9]。在實際工作中，低層級護士普遍存在“記錄力求簡單，少寫為妙”的思想，記錄多為患者的主訴及給予的治療措施，具體實施的護理活動記錄少，千篇一律，不能反應整體護理程序的實施和專科護理特色，雖在自控中能糾正一般性問題，如缺項、漏項、涂改、錯別字等，卻很難在質量內涵上體現“以人為本”的整體護理理念。在層級管理的實施中，高層級護士從臨床護理實際效果和護理質量角度分析和評估護理記錄，根據護理文書質量中存在的問題，不斷審視護士對本?？浦R、評估技術和護理規范的掌握程度，對低層級護士實施針對性的專業化指導，有效啟發護士的專業思維和觀察、評估、判斷以及解決問題能力，將整體護理理念融入護理文書記錄中，突出?？谱o理特色，不斷提高護理文書質量內涵。

4.3 層級管理促進護理人員崗位成長 層級管理的實施效果與各層級護理人員的自身業務水平、管理能力、寫作水平等密切相關。護理文書質量管理委員會根據各層級護理人員崗位需求，實施層級培訓。高層級護士重點為專科知識、管理能力與科研能力的培訓，低層級護士重點為文書的基本書寫規范、常見病的基本知識、文書的作用與意義、相關法律法規的學習，做到培訓內容與崗位需求相匹配，為護理人員崗位成才搭建了施展才能的平臺，可明顯提高護理質量[10]。同時，重視理論與實際的結合，在層級質控中，高層級護士指導幫助低層級護士，使其文書書寫能力得到提高，通過護理病例的個案累積，逐漸積累了工作經驗，為在崗位成長創造了條件。有效的激勵機制也充分調動了護士的工作積極性和主動性，營造“比、學、趕、超”的良好氛圍，使護士的專業價值得到體現。

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