人工股骨頭置換治療高齡患者股骨頸骨折的護理

劉英娟 楊春娟

隨著我國逐步進入人口老齡化社會及交通事故的增多，老年股骨頸骨折的發病率不斷上升，已成為影響老年人生活質量的因素之一。高齡患者由于身體機能減退，合并多種內科疾患，采用保守治療和內固定治療，并發癥較多。人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨頸骨折，可以盡早重建髖關節功能，創傷小，恢復快，術后并發癥低，是治療高齡股骨頸骨折，提高患者生活質量的良好選擇［1］。2008年1月～2011年9月，我院骨科采用人工股骨頭置換手術治療高齡股骨頸骨折患者52例，根據老年患者的生理和心理特點及患者的健康狀況制定了詳細、有針對性的護理計劃，并嚴格按計劃實施，手術取得了滿意的療效。現將護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52例，男32例，女20例。年齡75～96歲，平均85.5歲。行走時不慎摔傷41例，車禍11例。按Garden分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ28例。術前Harris評分為20～35分，平均26.5分。患者均合并不同程度的心、腦、肺功能不全，心臟病、糖尿病、高血壓等內科疾病，傷前患者生活均能基本自理。

1.2 方法 入院后，行傷肢皮牽引制動，盡快完善各項檢查，全面評估患者全身情況，并針對患者所合并內科疾病請相關科室會診，待患者一般情況穩定后，一般于3～7 d內行手術治療。手術采用改良Hardinge小切口入路。

1.3 結果 1例因麻醉后出現生命體征嚴重異常終止手術，51例患者均順利通過手術，無1例患者出現深靜脈血栓、肝腎功能衰竭并發癥及泌尿系統感染，順利度過了圍手術期。術后隨訪1年，Harris評分為78～94分，平均88.5分，均無術后并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 高齡患者股骨頸骨折多屬意外發生，應及時掌握患者的個性特點、家庭關系、社會背景及心理狀態，針對性地給予心理疏導和支持，消除患者的焦慮和恐懼情緒，讓患者感到溫暖、被尊重，取得患者的信任。護理人員應耐心細致地解答患者的疑問，向患者講解治療方案及治愈的病例，介紹關節假體的組成及材料，增加患者對手術的了解，從而使患者增強對手術治療的信心。為患者安排溫馨的病房，護士長、責任護士及其他護士主動自我介紹，消除護患之間的陌生感。

2.1.2 全面評估 高齡患者的生理功能大多有不同程度的退行性變化，大多患有高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫等老年性疾病，應對患者的身體狀況進行全面評估和檢查，掌握患者的身心狀況，積極治療基礎疾病，提高手術耐受性。根據患者的身體狀況，制定全面的護理計劃，并及時與患者和家屬溝通。

2.1.3 牽引護理 患者一般術前行皮牽引，目的是為了使骨折復位及減輕疼痛。治療期間應注意老年患者的生理特點，在牽引過程中，應取平臥位，注意牽引肢體的位置和軸線是否恰當，加強局部皮膚的護理，避免皮膚完整性被損害;牽引體位應始終保持外展中立位(外展30°);應視患者的年齡、性別、肌肉健康程度和有無軟組織損傷等具體情況而調整牽引重量。定時巡視病房，了解患者的感受。

2.1.4 術前適應性訓練 教會患者床上大小便，女性患者可自制女式小便器。教會患者做擴胸運動、有效咳嗽咳痰的方法及深呼吸練習，以增加肺活量，預防墜積性肺炎的發生。還應給患者示范股四頭肌的等長收縮鍛煉，如何繃緊肌肉。吸煙者禁煙。

2.1.5 完善術前準備 術前協助患者做好各項檢查、實驗室檢查，做抗生素和麻醉藥皮試，常規備血，告知患者術前12 h禁食，4～6 h禁飲，術前3 d常規骨科備皮。避免受涼感冒。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后嚴密觀察患者病情變化，給予心電監護及低流量氧氣吸入，密切觀察患者意識狀態、生命體征、指脈氧變化和尿量，保證每小時尿量≥30 ml。注意切口有無出血及滲血、患肢血液循環情況。每15～20 min巡視病房1次，提高警惕并經常詢問病情。定期監測電解質，保持水、電解質平衡。

2.2.2 引流管護理 保持切口敷料清潔干燥，如敷料有滲血、滲液及時給予更換，并嚴格無菌操作［2］。保持留置引流管通暢，避免扭曲、折疊及脫出，注意觀察引流液的顏色、性質、量，一般呈暗紅或淡紅色，如術后每小時引流液超過200 ml，應及時給予處理。引流管一般在術后48～72 h或24 h引流量少于50 ml時拔除。

2.2.3 飲食護理 患者術后6 h開始進少量流食，逐漸改為普食，以高熱量、高蛋白質、含維生素和鈣豐富的食物為主，如牛奶、豆漿、瘦肉、骨頭湯、魚湯、蔬菜、水果、海產品等，并且清淡易消化，少量多餐進食，避免辛辣刺激性食物。長期臥床患者易發生便秘，應多進粗纖維的食物，如芹菜、韭菜、豆芽等，保持大便通暢。糖尿病患者要按糖尿病飲食進餐。

2.2.4 并發癥的防治 (1)感染。人工股骨頭手術部位深，暴露面積大，組織損傷大，術后創傷反應增加，感染機會增多，其感染率可達0.5% ～1%［3］。一旦感染，患者出現患肢疼痛，功能障礙，需取出假體，代價巨大。因此，預防術后感染非常重要。術前應用抗生素預防手術感染，在術前1 h和麻醉誘導期通過靜脈途徑使用抗生素是預防性使用抗生素的最好時間［4］。術后要保持切口敷料干燥清潔，注意觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀，監測體溫及血常規的變化。病房定期消毒，保持室內空氣流通，各項操作嚴格執行無菌技術操作規范。(2)深靜脈血栓形成。深靜脈血栓是人工髖關節置換術常見的術后并發癥，若不采取預防措施，發生率較高。下肢靜脈血栓的高發期是術后1～4 d［5］，應注意患肢的色澤、溫度和腫脹情況，有無異常感覺，有無被動牽拉足趾痛等。術后遵醫囑使用低分子肝素鈣、阿司匹林等抗血栓藥物，監測血常規和凝血功能。麻醉清醒后被動進行踝關節的背伸跖屈練習，擠壓雙下肢的腓腸肌。術后第1 d開始，可進行雙下肢的氣壓治療以促進血液循環，教會患者行股四頭肌的靜止性收縮練習。注意雙下肢進行對比觀察，發現異常及時向醫師反映，及時處理。(3)預防脫位。術后保持患肢外展30°，下肢和足置中立位，兩腿之間置梯形枕，患肢穿“丁”字鞋，避免髖關節的內旋和外旋。6 h后給予翻身至健側臥位，兩腿之間放置被子，始終保持患肢外展位，避免向患側翻身。搬動時需將整個髖關節托起，不能牽拉患肢，屈髖不能超過90°，做到雙下肢不交叉。給患者及家屬講解并示范正確體位的重要性，讓患者及家屬積極配合。(4)呼吸道、泌尿系感染及壓瘡的預防。股骨頭置換術后初期患者活動減少，易誘發壓瘡、呼吸道與泌尿系感染等并發癥。應加強護理，仔細觀察身體受壓部位皮膚情況，減少骨突處的受壓，保持床鋪的整潔干燥，做好皮膚的清潔護理，定時翻身，預防壓瘡的發生。指導患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，按時拍背、按摩，預防呼吸道感染。做好會陰部護理，囑患者多飲水，增加尿量以預防泌尿系感染。

2.2.5 功能康復鍛煉 骨折治療的最終目的是恢復患肢功能，護士應先向患者說明功能鍛煉的目的、意義和方法，以取得患者的積極配合［6］。(1)術后當天晚上、術后第1 d，可進行踝關節的背伸和跖屈被動練習，促進下肢血液回流，還可擠壓雙下肢，促進血液循環，教會患者做深呼吸練習。(2)術后第2，3 d，病床可搖高至30°，患者踝關節主動伸屈或抗阻活動，股四頭肌、臀肌的等長收縮練習，每2～3 h 1次，每次約10 min。術后第3 d起，拔除引流管后使用CPM，每天2次，每次30 ～60 min，以30°～40°的伸屈髖膝起步，每天增加 10°，1周后達到90°～100°。(3)術后第 4，5 d，可抬高床頭 60°，髖膝關節的CPM屈伸練習由起初的被動向主動加輔助到完全主動練習過渡。患肢行直腿抬高練習，每次10下，每日3～4次。同時還可進行引體向上練習，每次5下，每日3～4次。(4)術后第6，7 d，患者進行從半坐位到立位的訓練，方法:患者雙手拉住床頭支架，使身體移至健側床邊，將助行器放在健側肢體床旁，患肢移至床邊，保持患肢外展位，健腿先著地，患肢后著地，兩手扶住助行器，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，可站2～3 min，但應防止低血壓和虛脫。責任護士在旁指導，保證患者的安全。(5)1周后，可扶助行器不負重行走，方法:健腿先邁步，患肢跟上，然后向前移動助行器，患肢保持外展30°，行走時注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，必須有護士或家屬給以協助保護，以防意外。每次行走時間不宜過長，每次10 min，每日2次。

2.2.6 出院指導 告知患者和家屬出院后繼續堅持功能鍛煉，由責任護士將出院指導以圖文并茂的形式發給患者，并給予講解，特別是對文化層次低的患者，要反復講解、示范，直到患者及家屬完全掌握。3個月內避免患側臥位，不交叉雙腿，不坐低凳或沙發，不翹二郎腿，不用蹲便器，不屈膝而坐，坐位不前傾，不彎腰，避免爬山等劇烈運動。3個月以后至1年以內扶單拐輕度負重行走鍛煉，上樓梯時，健肢先上，患肢后上;下樓梯時，拐先下，患肢再下，最后健肢下。囑患者分別在術后 2，4，6，12 個月來院復查及回訪。

3 討論

股骨頸骨折是老年人的常見病、多發病，保守治療臥床時間長，容易出現各種并發癥，故手術治療越來越普遍。但高齡患者多有各器官的衰退表現，且合并有其他的內科疾病，增加了手術的難度，而且也對護理工作提出了更高的要求。個性化的、針對性的心理護理減輕了患者的焦慮、抑郁和恐懼心理，積極完善術前準備和術前適應性的訓練，提高了手術的耐受性，為手術奠定了良好的基礎;術后嚴密觀察病情變化、扎實的基礎護理，以及各種并發癥的預防，減少了并發癥的發生，而積極有效的功能鍛煉更是提高了手術效果，保證了手術的成功。隨著社會的進步，人們對醫療護理質量要求的提高和科學技術的發展，還需要護理人員在工作實踐中去探索和研究更科學而合理的護理方法，以提升護理質量。

［1］ 倪 誠，徐文停，喻 任，等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(4:):375 －376.

［2］ 張秀華.股骨頭置換術患者的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(24):65.

［3］ 毛賓堯主編.人工髖關節外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:218.

［4］ 寧 寧主編.骨科康復護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:81.

［5］ 李 君.高齡股骨頸骨折患者圍術期康復護理［J］.全科護理，2012，10(4):1095 －1096.

［6］ 謝小鳴，何春紅，陳 錢.68例老年股骨頸骨折患者的護理體會［J］.護理實踐與研究，2010，7(2):60 －62.