急診護理安全管理屏障的構建與實施

孫 曄 張 華 趙樹娟

護理安全是護理質量管理的核心內容，急診科作為醫院的高風險科室，具有患者病情危重以及不可預見性、風險性大、流動性大等特點，工作任務繁重，工作難度大。為確保患者安全，急診科將屏障技術應用到護理安全管理中，針對急診護理工作中的關鍵點，建立了多角度、多層次、循環式的護理安全管理屏障，在降低護理不安全事件發生率等方面取得成效，現將具體做法報道如下。

1 安全管理屏障

屏障［1］是指用來保護目標免受傷害的措施。護理安全管理屏障是指通過各種護理制度、操作流程、監控體系、人員培訓等方法，降低護理不安全事件發生率。

2 安全管理屏障構建方法

2.1 組建安全管理小組 我院護理安全管理的最高層為護理部，急診科是全院護理安全監控網絡中的一個分區，分為診區、治療室、輸液室、急診手術室、搶救室、搶救監護區、觀察室、重癥監護病房8個區域。為了加強科室自身的管理，我科成立了“護士長－護理組長－護士”三級式縱向安全管理小組，以護理部12項質控內容為基礎，挑選臨床經驗豐富、責任心強的護理骨干，每人負責一項護理質控內容，每項檢查與護理安全息息相關，構成護理安全網格的橫向結構。質控工作24 h不間斷，采用白班、夜班隨機抽查與重點檢查相結合的辦法，每日對全科護理工作進行全方位質量控制。科室管理結合護理部的過程質控、交叉質控和結果質控等形式，定期公布科室質控結果及反饋問題，提出整改措施。

2.2 構建科室的安全文化 將安全文化應用到急診護理領域，轉變“責備”觀念，積極創建“安全文化”氛圍。“安全文化”的概念是由Singer等［2］于2003年首先提出，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元，注入到每一個操作規范之中，就是將“安全”提升到最優先地位的一種行為。安全文化氛圍提倡公開對待缺陷和問題，當自己、他人或系統出現缺陷時，都能及時向安全管理小組報告并分析事故差錯，注重分析問題而不是懲罰個人，對個人的處理盡可能地淡化，不用或少用懲罰手段。通過醫師、護士和其他人員之間相互學習和有效交流，使當事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示，吸取教訓。護理管理者鼓勵公開分析護理差錯原因，將有益于發現和上報護理不安全因素，促進從差錯中學習，從而保證患者安全。

同時，將安全教育滲透到各種活動中，組織開展愛崗敬業演講、小組目標管理，青年醫師護士開展服務沙龍，交流工作經驗及服務意識辯論賽等醫護活動，教育大家共同面對安全問題，營造安全氛圍。

2.3 實施安全目標管理及小組目標管理制 始終以“零差錯”作為全科的安全目標，將不良事件降到最低。每季度召開1次全科安全大會，采用案例分析法總結過去一季度發生的安全問題，案例所涉及的患者及醫護人員均采用實名制，以提醒我科人員隱患就在自己身邊，使其充分意識到患者安全的重要性。

實現全科安全目標管理與小組目標管理想結合的管理模式，各護理小組在全科安全目標的指引下，制定本組的安全目標，并在組長的帶領下付諸實踐。加強護士安全意識教育，幫助護士識別安全隱患，時刻保持清醒的頭腦，規范護理操作各個環節，重視專科理論學習和技術操作培訓，自覺落實各項安全措施。實踐預防為主的觀念，把發生不良事件后的消極處理變為不安全事件發生前的積極預防。

2.4 修訂《急診工作指南》 由科室高年資醫護人員修訂《急診工作指南》，明確急診工作人員基本要求、各崗位職責，制定各種醫療護理程序。指南中收錄了我院護理部制訂的各種應急預案，主要包括以下兩大方面:(1)患者安全。制訂了意外燙傷、意外跌倒、患者發生躁動、化療藥物外滲、輸液反應、輸血反應、靜脈空氣栓塞等應急預案。(2)環境安全。制訂了火災、意外停電、網絡故障等應急預案。急診工作人員人手1冊，便于在工作中及時翻閱，在遇到突發安全問題時，能隨機應變，針對具體問題具體分析，指導臨床護士安全作業。

2.5 采用五常法進行儀器及特殊藥品的安全管理 采用“五常法”強化對儀器和藥品的安全管理，包括常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律。科室對急診各區域的搶救藥品和儀器合理擺放，定點、定位、定量、定人管理，并且要求班班清點交接、記錄，隨用隨補，并消毒保養。各區域專職護士負責系統管理，每周消毒、保養、調試，完好率100%，確保急救過程中使用安全。

護士長每周對儀器設備的使用及保養工作進行監督，并將質控結果及時反饋至每位當班護士。對于毒麻藥及高危藥品實行設障管理，將其鎖在指定位置，急診治療室內不存放多余藥品，以使護士用藥過程中更為謹慎、警惕，減少用藥錯誤。

2.6 高危管理 在急診科的護理管理中，密切關注護理不良事件發生的高危管理，其中包括高危時間、高危人群及高危流程的管理，從而降低不良事件的發生率。

2.6.1 高危時間 周六、周日、節假日、交接班時及工作量不大時是不良事件發生的高危時間。周六、周日及節假日急診患者數量較工作日增加，值班人員數量相對較少，護士長不在崗，不良事件發生率相對高于正常工作日;交接班時護理人員將注意力集中在病情及工作交接上，而忽略了患者安全的保護;工作相對輕松時，護士精神放松，易忽略安全隱患而造成不良事件高發。在安全管理過程中，加強護士長對這些時段的護理質量控制;實現彈性排班;周六日及節假日，實行組長負責制，以彌補因護士長不在崗而造成的管理空檔;在各種節假日前，召開全科護士會，進行安全教育。

2.6.2 高危人群 工作2年以內的低年資護士以及實習護生是護理不良事件的高發人群。在安全屏障的構建中，我科著重加強對這些人員的安全教育，通過案例分析，分析不良事件發生的原因、形式、后果等，使其了解工作中可能發生錯誤或過失的細節及重點環節，積極地聽取她們對不良事件發生的看法，指導其做好職業規劃以及如何在日常工作中規避風險。定期對高危人員進行相關規章制度及操作技能的培訓;定期組織召開座談會，了解其工作以及生活需求，疏導其職業應激及負性情緒，指導其合理地調節自已的心理狀態，使其更好地適應急診科的護理工作，減少因為安全意識不強、操作技能欠缺以及心理狀態不佳等個人因素而引發的護理不良事件。

2.6.3 高危環節 對于輸血、留置胃管等急診科常用且高風險的操作做好重點環節管理，強化操作前、中、后的查對制度和流程，并制定相關實施細則。為避免輸血錯誤，重點強調輸血中的查對制度，明確輸血前的“三查八對”，認真核對取血單，明確誰取血、誰輸血、誰查對，強調“輸血前停頓”，避免輕信、走形勢式的查對，查對人監督輸血人輸血操作后再簽字，實現輸血過程的“三人配合、三人核對、三人簽字”。為避免留置胃管中常發生的錯誤，規定留置胃管時定人操作、定人檢測，明確留置胃管的方法及檢測的方法，每日床旁交接班時增加檢測胃管位置、兩班護士雙簽字環節，以及時發現有無胃管的移位。

2.7 發生護理安全不良事件后的及時補救［3］護理工作一旦失誤，應以最快的時間、最小的范圍、最有效的方法補救，從而減少護理失誤對醫院、患者及護士造成的傷害。三級補救流程根據補救人員的不同及事件發生時間先后，依次分為現場自救、現場他救及事后補救。一級補救:一般直接由護士完成，主要針對那些沒有對患者治療和健康造成影響的失誤。二級補救:一般由護士、醫師、護士長或科主任協助完成，針對一級補救措施沒有收到預期效果的工作失誤。三級補救:則是針對較嚴重的護理失誤或患者及家屬要求高，不滿情緒明顯，對已經提供的補救不滿意等，需要院領導的支持和授權解決。

3 安全管理屏障應用成效

3.1 護理人員規避風險能力增強 護理人員接受了系統的安全知識學習，了解了可能發生的護理失誤環節，掌握了護理失誤的補救措施，對如何保障患者安全能預知、能預防、能處理。

3.2 護理工作流程改善 在構建管理屏障時，引用根本原因分析法進行護理不良事件分析，從錯誤中學習，找出系統上的弱點加以糾正［4］。例如:針對輸液時有可能發生輸液瓶砸傷患者的潛在危險，細化輸液中輸液瓶的固定方法、懸掛的位置、更換液體時必須手持輸液瓶等細節處理。對于急診常見的宮外孕患者，從患者就診開始，嚴格每一步流程:患者做各項檢查時有專人陪護，第一時間留取血標本送檢，選用專用留置針輸液等。

3.3 護理人員臨床研究思路拓寬 管理屏障的構建，為護理人員提供了一種科學的尋找問題方式以及嚴謹的工作改進和數據分析方法，拓展了護理人員的研究思路。工作中采用根本原因分析法分析問題發生的關鍵因素，將PDCA循環用于改善急診搶救室的工作環境，用于提高護理人員病情觀察能力，均收到了良好的效果。

4 小結

本研究針對護理臨床實踐中不安全事件發生的問題進行全方位的剖析，尋找到一系列有效避免不安全事件的改進方法，設立了患者安全的管理屏障，創建了患者安全的就醫環境，保證了護理質量的不斷提升，值得進一步推廣應用。

［1］ 張干清，張 力，王以群.人誤屏障分析技術［J］.中國安全科學學報，2005，15(3):13.

［2］ Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization － wide survey in 15 Califomia hospitals［J］.Qual saf Health Care，2003，12(2):112 －118.

［3］ 施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設計及應用［J］.中華護理雜志，2009，44(12):1107 －1109.

［4］ 劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理［J］.南方護理學報，2003，10(8):94.