鼻內鏡手術治療15例真菌性上頜竇炎的術后護理

李玉蘭 李 莉

真菌性上頜竇炎是鼻竇真菌感染發病率較高的一種感染性疾病，以手術治療為主。鼻內鏡手術是近年來廣泛開展的，在鼻內窺鏡下盡可能保留鼻腔、鼻竇黏膜和功能為前提，改善和重建鼻腔、恢復鼻竇通氣，并恢復病變鼻腔正常功能的鼻外科微創手術［1］，具有創傷小、恢復快、效果好等優點。但手術的成功，正確的護理措施是必不可少的［2］，特別要注重與其他鼻竇炎術后護理的區別。我科2010年3月～2011年12月采用鼻內鏡手術治療真菌性上頜竇炎15例，并對其隨訪半年以上，療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組真菌性上頜竇炎患者15例，男6例，女9例。年齡26～60歲。均為單側發病，左側9例，右側6側。有糖尿病病史4例。均表現為鼻塞、流鼻涕，其中5例伴有頭痛、膿鼻涕帶血，10例自己感覺鼻涕有異味。入院后行鼻內鏡檢查和鼻竇CT檢查，鼻腔見:中鼻道及鼻底可見褐色或黑色樣物3例;CT示:上頜竇致密度增高伴灶內高密度影，周邊軟組織影，可見密度不均勻的斑點狀和片狀鈣化影［3］。病變范圍局限上頜竇的13例，波及篩竇的2例。

1.2 治療與轉歸 15例患者病程約1年，經藥物治療無效，在全麻鼻內鏡下行上頜竇口擴大+病灶清除術，清除病變組織及竇腔內的褐色、干酪樣霉菌團塊，吸盡上頜竇膿液，反復沖洗上頜竇竇腔至干凈。術后追蹤1年，自覺癥狀消失，無異味感，術腔上皮化，效果滿意。

2 術后護理

2.1 術后體位 全部患者按全麻術后護理，術后平臥6 h改半坐臥位，由于患者術后鼻腔填塞，呼吸不暢，半臥位使膈肌下降，有利于改善呼吸狀況，緩沖氣流對鼻腔刺激而減少出血;有利于呼吸、傷口引流及減輕額部脹痛和鼻部充血腫脹帶來的不適［4］。

2.2 生活及飲食護理 手術后患者鼻腔填塞，張口呼吸，囑患者勿緊張，緊張的精神狀態可使神經、體液調節紊亂，導致機體免疫力降低［5］。囑患者多飲水，口腔可蓋一濕紗塊或多濕潤嘴唇，減輕口腔黏膜的干燥;患者起身時不要太急，防止體位性低血壓，進食前后用漱口水漱口，保持口腔清潔。飲食方面:術后當天進半流飲食，第2 d進食清淡、易消化、富含維生素軟食，避免進食辛辣刺激性食物。48～72 h后進食普食。

2.3 病情觀察及護理 術后患者床邊心電監護6 h;注意生命體征及血壓觀察最為重要，注意觀察術后創面滲血情況，因鼻腔手術后創面多不縫合，而高血壓是傷口滲血增多甚至出血的重要原因［5］;手術部位用止血紗塊、凡士林油紗填塞止血，如滲血較多，可再冷敷或冰敷鼻部，使局部血管收縮，減少出血。術后患者常伴不同程度的頭痛，應根據醫囑使用止痛藥。同時，囑術后勿用力咳嗽、打噴嚏、吐痰;由于鼻竇解剖部位毗鄰關系復雜，手術后要密切觀察有無并發癥的發生。

2.4 并發癥護理 鼻竇細菌性炎癥時，排泄功能障礙，有利于細菌生長。鼻竇鼻內鏡手術進路深，可能引起的并發癥:術后多有鼻出血、眶內并發癥和顱內并發癥腦脊液鼻漏等［6］。護理中告訴患者，由于手術和鼻腔填塞物的刺激，一般術后3 d內鼻腔會有少量滲血，滲血逐漸變淡、變清、變少，是正常現象，不用擔心，如出現大量活動性持續出血，應立即報告醫師處理。術后48～72 h抽出鼻腔填塞物，觀察患者有無頭痛、嘔吐、高熱等癥狀，判斷有無顱底損傷，如出現腦脊液鼻漏時，立即取半坐臥位，報告醫師，低鹽飲食，囑患者勿擤鼻和避免劇烈咳嗽及鼻腔滴藥，防止發生顱內感染，及時按醫囑加大抗生素劑量和應用糖皮質激素。防止眶內并發癥，如患者出現視力障礙，立即報告醫師處理。本組15例患者無1例發生腦脊液鼻漏等并發癥。

2.5 鼻腔護理 鼻內鏡手術對清除上頜竇竇口的病變及更深處的篩竇的病變，徹底的改善竇口、鼻道復合體的引流有著強大的優勢，為防止鼻腔黏膜炎性水腫，減少鼻腔手術后結痂、粘連、上頜竇口封閉等情況，術后鼻腔內清理沖洗是保證手術成功的重要環節。術道通暢，在無出血的情況下，術后48 h內進行鼻腔沖洗，每天用生理鹽水加慶大霉素置上頜竇口用力沖洗，將竇腔內分泌物沖出，同時，囑患者輕張口，用口呼吸，以防嗆入。沖洗過程中注意觀察沖洗液的量及性質、真菌團塊是否沖出、沖洗液是否澄清等，沖至鼻腔干凈通暢，術后的沖洗密度要大。術后48 h后逐步取出紗條后，給患鼻滴1%麻黃素，每日4次，減輕鼻塞不通。

2.6 康復及出院指導 真菌性上頜竇炎和其他霉菌性鼻竇炎一樣，手術治療為首先，但術后護理、恢復上頜竇的生理引流通道，防止復發極為重要，要加強健康指導，定期復診。康復護理中我們要告知患者和家屬，手術是治療疾病的一個階段，而手術后術腔清理、手術后的復診和良好的生活習慣等綜合治療是手術的延續［7］，是降低復發的保證，與手術同樣重要。術后不同程度的鼻痛和頭痛是由于鼻腔填塞引起，這些不適隨著填塞物的取出日漸減輕或消失。要求患者保持鼻腔通暢，防止術后有血疑塊干痂，特別是術后7～10 d，鼻腔黏膜腫脹期，要在內窺鏡下及時清理殘留的病變組織，促進黏膜纖毛功能的恢復，每次對鼻腔進行徹底清理，觀察竇腔引流情況，確保中鼻道和各竇口通暢，促進鼻腔上皮化。做好出院宣教，注意鼻腔清潔，避免辛辣食物，平時多吃蔬果，積極預防感冒;發放復診卡，注明復診時間，指導患者定期復查;要求1月內每周復查1次，第2個月每2周復查1次，以后每月復查1次，直到鼻腔、鼻竇術腔黏膜上皮化完成，完全通氣，進入良性轉歸。

3 討論

真菌喜生長于厭氧環境中，是條件致病菌，由于上頜竇內常有分泌物潴留，內壁及開口處有黏膜皺褶窩，有利于真菌生長、定居。研究表明［8］，真菌性鼻竇炎的發生率隨著抗生素的使用而逐漸上升，中年婦女、體質較差的發病率較高，多見于上頜竇，常見致病真菌為曲霉菌［1］，且容易復發，本組病例中女性9例，年齡較大。鼻內鏡手術是20世紀70年代發展起來的現代鼻外科技術，術后有效沖洗鼻竇腔，改變了適宜真菌生長的厭氧環境，從而達到在盡可能小的手術創傷下治愈上頜竇霉菌性鼻炎，避免復發的目的［9］，所以，鼻內鏡手術是治療真菌性上頜竇炎最為有效的手段［10］，術后加強護理、鼻腔沖洗、健康宣教和定期復診是防止復發的保障。

［1］ 田勇泉，孫愛華主編.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第6版，北京:人民衛生出版社，2004:96－98.

［2］ 張素梅.功能性鼻內鏡手術護理及術后疼痛護理對策［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(6):200.

［3］ 張書文，孫士銘.真菌性鼻竇炎的CT與臨床診斷［J］.臨床放射學雜志，2002，21(10):778 －780.

［4］ 劉冬琴，劉錦梅，劉錦文.鼻內鏡手術的護理干預與效果［J］.當代護士，2008，8:53 －54.

［5］ 閻 莉，藥晉紅，朱 麗，等.鼻內窺鏡手術的規范化護理［J］.中國實用護理雜志，2005，21(4):44－45.

［6］ 趙長青.真菌性鼻－鼻竇炎［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):236 －240.

［7］ 陳少華.鼻竇內窺鏡術后綜合康復護理［J］.中華現代耳鼻喉雜志，2006，8:17.

［8］ 劉亭彥，彭華光，蒲章杰，等.25例真菌性鼻竇炎誤診原因分析［J］.臨床耳鼻咽候科雜志，2005，19(23):1096 －1097.

［9］ 李曉艷，於子衛，金 斌.鼻內窺鏡手術治療非侵襲性鼻竇真菌病［J］.臨床耳鼻咽候科雜志菌，2002，16(8):412 －413.

［10］ 陳賽明.霉菌性上頜竇炎20例診療分析［J］.南方醫科大學學報，2007，27(10):1617.