口腔頜面部腫瘤術后人工氣道的護理

宋文亞

口腔頜面部腫瘤由于其解剖部位的特殊性，術中須切除口底肌群、頜骨，再者因手術、麻醉刺激，病人咽喉組織水腫，分泌物增多，口腔吞咽功能降低，再造舌后墜，這些因素易引起呼吸道梗阻，導致術后窒息的發生［1］。為預防上呼吸道梗阻和吸入性呼吸困難，臨床上術后病人常規留置鼻氣管插管或行氣管切開術。2011年1～9月我科共收治口腔頜面部惡性腫瘤病人13例，通過有效的術后人工氣道護理，最大可能地延長了鼻氣管插管留置的時間，保持了人工氣道的有效通暢，使病人順利度過術后口咽部腫脹危險期，避免了氣管切開的再次創傷，減輕了病人痛苦，縮短了術后恢復期。現總結報道如下。

1 臨床資料

本組13例，均為口腔頜面部腫瘤病人，男6例，女7例。年齡49～90歲。手術種類:牙齦癌5例，行牙齦癌根治術、淋巴結清掃術、下頜骨切除術;舌癌4例，行舌癌擴大切除術、舌瓣轉移修復術;頰癌3例，行頰癌切除、頸闊肌瓣轉移修復術;口底癌1例，行口底癌切除、頸闊肌瓣轉移修復術。均選用低壓高容氣囊的聚乙烯帶金屬絲鼻氣管導管，直徑6.5～7.5 mm，插管深度25～28 cm。氣管導管留置時間24～74 h，病人均順利拔管，沒有再次氣管插管或氣管切開，未發生呼吸道梗阻、導管意外脫落、鼻黏膜出血等并發癥。

2 護理

2.1 妥善固定鼻插管 鼻插管用縫線固定在皮膚上，再用2條3 M綢質膠布纏繞導管2周后交叉固定于鼻部，每班交接記錄鼻插管的插入深度;重新更換膠布后應再次確認導管長度;聽診雙肺呼吸音是否對稱，防止導管移位及深入一側肺部;吸痰時用手固定導管，防止導管移位。對病人進行宣教，防止意外拔管，必要時行肢體約束。

2.2 氣道護理

2.2.1 低流量吸氧 口腔頜面部腫瘤病人全麻清醒后，氣管插管內吸氧1～2 L/min，病人如無心肺功能異常，氧飽和度能維持在95%以上，可暫停吸氧或間斷低流量吸氧。避免高流量吸氧，因為高流量吸氧時，氧氣的高流速不斷帶走痰液表面水分，促使痰液結痂［2］。

2.2.2 吸痰 口腔頜面部腫瘤病人術后口腔吸痰時避免損傷口腔內切口及再造舌組織。可一人在旁協助打開口腔及照明，在下列情況下進行按需吸痰:聽到痰鳴音;病人出現嗆咳;

氧飽和度下降。口腔頜面部腫瘤病人術后意識清醒，留置氣管插管舒適感差，對吸痰不能耐受，病人或家屬往往拒絕吸痰，應做好解釋宣教工作。氣管插管吸痰時，必須每次吸凈氣道、口腔、鼻腔內分泌物，注意吸痰管的插入深度，吸痰管頭端必須超出氣管插管頭，吸痰管未插至預定深度、有阻力感時則高度懷疑插管內痰痂形成。

2.2.3 氣道濕化 鼻氣管插管的管腔比口插管的管腔細，氣道阻力大，置管長度更長，痰液不易咳出、吸凈，易在鼻插管壁內形成痰痂。因此，加強氣道濕化、及時清除痰液至關重要。本組病人均使用房間加濕器，保持病室濕度60% ～70%，采用氧氣霧化吸入進行間隙氣道濕化，防止痰液結痂。

2.3 氣囊護理 采用氣囊壓力測定表定時監測，使氣囊壓力維持在14～24 cmH2O，維持氣囊的適度充盈，防止漏氣。以往認為，氣管導管氣囊應定時充氣、放氣，以防止氣囊壓迫導致氣管黏膜損傷，但研究表明，氣囊對氣管黏膜的壓迫在放氣后1h內難以恢復，不可能恢復局部血流［3］。現今使用帶高容低壓氣囊的氣管插管，氣囊對氣道黏膜的損傷可以忽略。口腔頜面部病人術后留置插管后，刺激形成較多口腔分泌物，加之混合手術切口滲液，病人難以自行排出，分泌物部分下行流入氣道，充盈的插管氣囊能夠阻止分泌物的下流，分泌物積聚在聲門下氣囊上段氣道。如定時氣囊放氣，增加口腔、上段呼吸道分泌物下流的風險，如不能及時清除，分泌物形成痰痂，嚴重時造成堵管。所以，口腔頜面部腫瘤術后留置氣管插管病人的護理有其特殊性，不主張氣管插管氣囊定時放氣，保持氣囊的適度充盈更為重要。

2.4 沖洗法口腔護理 每日行口腔護理3次，采用沖洗法口腔護理，兩人配合操作。口腔護理前后均用生理鹽水沖洗口腔，一人持20 ml針筒沖入生理鹽水，易一人持吸痰管吸凈沖洗液。口腔護理時動作輕柔，防止損傷口腔黏膜，觀察口腔內切口的愈合情況，發現切口周圍組織發白、發黑、有偽膜等異常情況，及時匯報醫師。

2.5 氣管插管嚴重并發癥－痰痂堵管的觀察搶救

2.5.1 觀察 口腔頜面惡性腫瘤行人工氣道的目的是保持呼吸道通暢，如觀察護理不到位，急性痰堵易引起病人窒息，為氣管插管嚴重并發癥，其發生率為6.1%［4］。如搶救不及時，可引起病人呼吸道梗阻、呼吸心跳驟停。痰痂堵管是一個漸進的過程，痰液的積聚導致管腔狹窄，如再遇痰塊上行則引起完全性堵管。常規末梢血氧飽和度監測，保持其值在95%～100%，如血氧飽和度＜95%，立即查找原因，警惕病人有無口腔、氣道血性分泌物，如痰中帶血時，因血液凝固，更易形成血痰痂而造成堵管危險。早期堵管常不易發現，痰液在插管內形成干痂管型，發生完全性堵塞，導致病人窒息出現呼吸困難及紫紺。需監聽人工氣道的呼吸音，要求護士交接班時要聽病人人工氣道內的呼吸音，聽時排除病房內雜音干擾，無痰痂的人工氣道發出的呼吸音為輕柔的氣流音;有痰時的呼吸音比較粗重，有雜音，甚至是痰鳴音。注意傾聽病人的主訴，提供寫字板讓病人表達主訴。人工氣道痰堵時，病人均能準確表示出吸氣費力、胸悶及不舒適感，我們提出可利用纖維支氣管鏡窺測氣道情況，以發現早期的痰痂，及時清除氣道分泌物，防止堵管。

2.5.2 搶救 病人出現煩躁不安、發紺及呼吸困難、氧飽和度下降，護士需準確判斷，匯報醫師，及時搶救。首選床旁備用的人工呼吸氣囊進行搶救，以保持呼吸道通暢。將人工呼吸氣囊連接氣管插管進行擠壓以供氧。如是急性痰痂堵管，擠壓呼吸氣囊時會有明顯阻力，則可判斷是急性痰痂堵管，應予氣囊放氣，或拔出氣管插管。

2.6 心理護理 口腔頜面部腫瘤病人意識清醒但留置氣管插管，無法進行語言交流，加之病人因不耐管、不舒適產生急躁焦慮情緒，護士應和病人家屬一起鼓勵病人，告知治療護理情況，避免病人的盲目猜測。通過提供寫字板或指示手冊給病人表達需求，留意病人的面部表情和肢體語言，及時發現病人的情緒波動和病情變化［5］。

3 小結

口腔頜面部腫瘤病人吸痰時，部分病人易發生劇烈嗆咳，病人主訴胸悶不適，隨之血氧飽和度下降，此種情況可能與病人嗆咳及氣道肌肉的收縮痙攣有關，嗆咳、肌肉的收縮痙攣引起鼻氣管插管、氣囊、氣道三者位置的改變，積聚在聲門下，氣囊上段的氣道分泌物下行，改變了病人的氣道狀況。如何減少吸痰并發癥，避免嗆咳，又保證有效吸痰，維持氣道通暢，需補充數據、擴大樣本量以進一步的總結研究。

［1］ 張 萱，向明芳，陳 清，等，口腔頜面部腫瘤術后延遲拔除氣管插管的護理［J］.中國全科護理，2010，6(8):1546.

［2］ 翁雪玲，王建廣，溫作珍，等.口腔癌術后的氣道管理［J］.中華口腔醫學研究雜志，2009，3(4):59－60.

［3］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃，等.鼻氣管插管痰痂形成的分析及護理［J］.護士進修雜志，2005，20(6):535 －536.

［4］ 周 萍.氣管插管患者2次痰痂堵塞形成原因分析及護理體會1例［J］.中國社區醫師，2011，13(16):278－279.

［5］ 林芷萍，陳 坤.口腔癌術后組織缺損一期修復的護理［J］.廣東醫學院學報，2010，28(3):340 －341.