替尼泊苷聯合甲氨喋呤化療致過敏性休克1例的護理

袁 菲 杜鋒蔚

替尼泊苷(VM－26)是一種半合成鬼臼脂毒衍生物，具有高脂溶性，分子量小易通過血腦屏障和抗瘤譜廣的特點。主要用于治療淋巴瘤，急性淋巴細胞白血病(成人及兒童高危病例)，顱內惡性腫瘤，神經母細胞瘤等［1］。2011年10月我科收治1例原發顱內非霍奇金淋巴瘤患者使用替尼泊苷聯合甲氨喋呤化療時出現過敏性休克，經積極搶救和護理，患者轉危為安，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，65歲，因檢查發現顱內占位1個月，顱內腫瘤術后1個月，為再次化療于2011年10月5日入院。2011年8月19日MRI發現顱內額位占位，8月26日轉上海華山醫院后出現記憶力下降，失語。PET－CT檢查:顱內多發占位(左額及右尾狀核)，8月28日出現昏迷，8月31日予以全麻下顱內腫瘤切除術，術中見腫瘤灰白位于左額，血供豐富，邊界不清，術后出現發熱，以抗感染、止血及脫水對癥治療。術后病理:惡性淋巴瘤(彌漫大B細胞)，患者有糖尿病、脂肪肝病史。9月19日轉入我科，完善各項檢查后于9月23日行甲氨喋呤3.0 g+長春地辛4 mg+地塞米松10 mg化療，并予護胃止吐、水化堿化尿液對癥處理，化療過程順利。10月5日為再次化療入院，入院時查體:體溫37.8℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓118/76 mmHg。肺部CT示兩肺支氣管病變，兩側胸膜增厚，胸腔少量積液，兩肺散在纖維增殖鈣化灶。查肝腎脂糖電解質:白蛋白30.3 g/L，尿酸430 μmol/L，甘油三脂1.71 mmol/L，超敏C反應蛋白20.30 mg/L。血常規:白細胞4.4×109/L，中性粒細胞44%，血紅蛋白96 g/L，血小板103×109/L。主管醫師查房，指出患者有骨髓抑制，考慮存在肺部感染，予舒普深針抗炎6 d后仍有低熱，改用特治星針3 d體溫恢復正常，10月13日復查血常規:白細胞7.2×109/L，中性粒細胞71.4%，血紅蛋白101 g/L，血小板154×109/L，患者一般情況穩定。醫囑予甲氨喋呤3.0 mg+長春地辛4 mg+地塞米松10 mg+替尼泊苷100 mg化療，補液8000 ml+碳酸氫鈉960 ml靜脈輸入水化堿化尿液。患者開通2路靜脈通路，先予樞丹、洛賽克靜脈注射止吐護胃預防用藥后，一路予生理鹽水40 ml+甲氨喋呤0.5 g泵推1 h，隨后予生理鹽水92 ml+甲氨喋呤2.5 g化療泵4 ml/h緩慢泵注，維持23 h;另一路按先后順序依次予生理鹽水250 ml+地塞米松10 mg靜脈輸入，生理鹽水40 ml+長春地辛4 mg緩慢靜脈注射，生理鹽水250 ml+替尼泊苷100 mg以40滴/min的速度靜脈輸入(每種藥物用藥間隔15 min左右)，靜脈輸入替尼泊苷組液體5 min后患者突發胸悶氣促，面色潮紅伴大汗淋漓，測量心率110次/min，呼吸30次/min，血壓無法測出，測快速血糖7.9 mmol/L，考慮過敏性休克，立即停用替尼泊苷，暫停甲氨喋呤，予以吸氧，床邊心電監護，甲強龍40 mg靜脈注射，生理鹽水30 ml+多巴胺100 mg+阿拉明50 mg以4 ml/h微泵泵入，觀察尿量及液體入量，急查血心肌酶譜，腎功能+電解質，予以心理安慰，消除恐懼心理。3 h后血壓上升至93/60 mmHg，癥狀逐漸減輕，多巴胺阿拉明組升壓藥減量至3 ml/h泵注，半小時后復查血壓130/86 mmHg，遂停用多巴胺阿拉明組升壓藥，停用替尼泊苷，醫囑繼續泵注甲氨喋呤組液體4 ml/h，減慢補液速度。19 h后患者生命體征恢復平穩，順利完成化療，于10月18日出院。

2 急救護理

2.1 一般護理 立即停用替尼泊苷、甲氨喋呤等藥物，更換輸液器，連同頭皮針一起更換，保留靜脈通路，予生理鹽水靜脈輸入。同時立即通知主管醫師，患者取平臥位，頭偏向一側，吸氧，根據病情及血氧飽和度隨時調整吸氧方式及氧流量;保持2條靜脈通路，遵醫囑用藥，立即抗過敏、擴容、升壓處理，根據血壓變化調整升壓藥給藥速度和濃度，在使用血管活性藥物時應觀察靜脈有無藥液外滲，以防血管壞死;床邊心電監護，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體末梢的循環情況、皮膚溫度及濕度、出入量變化，每3～5 min監測1次血壓;及時擦汗，注意保暖，穩定后予更換衣服，增加患者的舒適度。

2.2 心理護理 過敏性休克是突發事件，患者家屬一時難以接受，護士應在進行搶救的過程中，做好解釋安慰工作，穩定家屬的情緒。同時以熟練的技術進行搶救和護理，使家屬對醫護人員產生信任感、安全感，從而更好地配合搶救。

2.3 并發癥處理 判斷患者有無水電解質紊亂和酸堿失衡表現，以及主要臟器的損害，以便積極采取相應的治療護理措施。該患者休克后急查心肌酶譜:谷草轉氨酶55 U/L，乳酸脫氫酶308 U/L，磷酸肌酸激酶29 U/L，肌酸激酶同工酶23 U/L，羥丁酸脫氫酶241 U/L。鈉尿肽:248 pg/ml。腎功能+電解質:腎功能(－)，血鉀2.88 mmol/L，鈉3.32 mmol/L，氯114 mmol/L。醫囑予10%氯化鉀針30 ml加入液體中靜脈輸入，再給予10%氯化鉀口服液分次口服。5 h后復查血鉀3.32 mmol/L，氯111 mmol/L，24 h后復查腎功能+電解質正常。

2.4 及時做好搶救記錄 詳細記錄患者病情變化及搶救過程，在病歷中、床頭卡、病員一覽表處醒目地標明過敏藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，按要求保存致敏液體，預防醫療糾紛的發生。

3 體會

3.1 了解藥物的副作用 在使用任何藥物之前，護士有必要了解藥物的副作用，如說明書上有過敏反應的，但不需做皮試，且初次滴注時，應在輸液開始時，減慢滴速，觀察30 min，再根據患者的年齡、病情、藥物性質調節正常的滴速［2］。

3.2 遵守護理操作規程 配制藥物前要嚴格執行三查七對，用藥時嚴格執行無菌技術操作規程，防止因藥物變質而引起不良反應。

3.3 提高業務水平 護士應不斷提高自身業務素質，同時具備高度的責任心，豐富的臨床經驗，敏銳的洞察力，熟練的護理技術，沉著冷靜的處事態度，果斷迅速，有條不紊地進行有效搶救，從而挽救生命。

3.4 正確識別引起不良反應的藥物 淋巴瘤是一種惡性腫瘤［3］，化療是淋巴瘤最重要的治療手段，臨床上通常會同時使用多種藥物聯合化療，因此當出現嚴重不良反應時，需要醫護人員準確判斷是哪種藥物導致的，這樣才能在搶救成功后繼續其他藥物的輸注，以免影響后續的治療。該患者在第一次化療中并無發生明顯不良反應，第二次化療時在原方案上增加了替尼泊苷針，在臨床上也并未報道替尼泊苷與甲氨喋呤同時使用會出現禁忌證，在此可確認是替尼泊苷引起的過敏性休克。

［1］ 陳玲玲.靜脈滴注替尼泊苷注射液致過敏性休克1例的急救護理體會［J］.護理與康復，2010，9(9):819 －820.

［2］ 譚維玉，劉 梅，胡喜蘭.藥物引起過敏性休克的護理［J］.中國醫藥指南，2011，9(9):145 －147.

［3］ 宋 磊，王 峰，紀東華，等.淋巴瘤合并腹主動脈瘤一例報告［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(11):879 －880.