伴有腎功能不全患者腎組織活檢的護理

范艷華 張祥文 夏 蓉

腎臟疾病的診斷及治療越來越有賴于腎臟病理，超聲引導下的腎組織活檢穿刺術的主要并發癥為肉眼血尿和腎包膜下血腫，嚴重者可致失血性休克，危及患者生命，伴有腎功能不全的患者發生上述并發癥的風險更大［1］。而術前、術中、術后及時的護理干預，對提高穿刺成功率、減少并發癥發生率以及對并發癥發生后積極的醫療干預起著關鍵的作用。2007年1月～2011年12月，我科對76例伴有腎功能不全患者進行了超聲引導下經皮腎組織活檢，無1例嚴重并發癥的發生，現就護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例均系我院腎病科住院的腎功能不全患者，男32例，女44例。年齡15～67歲。入選條件:(1)慢性腎臟病患者短期內腎功能急劇惡化。(2)擬診為急性腎損傷，4周內腎功能未恢復。(3)腎功能異常、病史不清、腎臟體積無明顯縮小者。除外有腎活檢禁忌證者及肉眼血尿者。

1.2 穿刺方法 常規消毒鋪巾，取右腎下極(右腎穿刺條件不理想者取左腎)，實時超聲(Mindary公司 DC－7)定位，扇掃獲取腎臟最大縱切面后固定探頭，于探頭側面中線外1.5 cm處，以2%的利多卡因5 ml逐層麻醉至腎包膜，復以穿刺針(16 G自動活檢槍)平行于探頭平面，與皮膚成60°夾角進針，在超聲引導下進至腎下極包膜，囑患者屏氣，輕輕提按穿刺針見腎臟壓跡后，激發穿刺槍，稍后調整穿刺針角度，重復穿刺直至取出2條腎組織，術后以紗布壓迫穿刺處半小時，囑患者絕對臥床6 h。

2 結果

本組患者發生并發癥情況:肉眼血尿3例，占3.95%;腎周小血腫7例，占9.21%，腎周大血腫2例，占2.63%;過敏性休克1例，占1.32%，所有并發癥通過治療和護理后均好轉。

3 護理

3.1 術前指導

3.1.1 心理護理 腎活檢是一項創傷性檢查，檢查之前向患者及家屬講解腎臟的結構，所取組織僅占腎組織的極小比例，介紹腎活檢的目的和意義以及腎活檢發展歷史，穿刺技術的成熟性、安全性，有助于患者消除懷疑、恐懼心理，取得患者的良好配合，避免術前應激所產生的生理反應，尤其是血壓的變化，以保證手術順利完成。

3.1.2 術前訓練 術前2～3 d應提醒患者注意預防呼吸道感染，減少穿刺時咳嗽發生的幾率;術前2 d避免易產氣食物的攝入，有益于獲得良好的超聲影像，并進行呼吸屏氣、床上排尿訓練，使患者術中配合呼吸，避免術后尿潴留的發生。

3.1.3 術前準備 查對血色素、血小板是否達標，凝血功能是否正常，要求血色素≥8 g/L，血小板≥100×109/L，血壓控制在160/100 mmHg以下。術前3 d甚至更早的時間開始停用抗凝、擴血管藥物。血肌酐顯著增高者于穿刺前行充分的透析治療，術前一次采用無肝素透析，穿刺開始時間距離上次透析結束時間＞24 h。術前備同型血200 ml。術前置靜脈留置針，術前半小時靜脈注射止血藥物。穿刺室備急救車1臺，并檢查各種搶救物品是否完好。

3.2 術中護理 穿刺時，護理人員輕撫患者并與患者交流，緩解患者緊張情緒;觀察患者有無面部潮紅、冷汗、四肢厥冷及脈率異常增快。

3.3 術后護理

3.3.1 生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征，行R，PR，BP監護，4 h平穩后可減少監測頻率。注意心率增快往往是血壓下降的前兆。

3.3.2 尿液觀察 術后連續3次送檢尿液分析，著重觀察尿液顏色、是否出現肉眼血尿及尿液中有無凝血塊。

3.3.3 血常規 術后4 h送檢血常規，了解患者血色素水平有無明顯下降。

3.3.4 臨床癥狀的觀察 若患者出現劇烈的腰痛、腹痛或大量的肉眼血尿或心率增快、血壓下降或血色素水平明顯下降應通知醫師行急診床旁彩超，了解出血的性質。

3.3.5 限制活動 術后常規平臥硬板床24 h，絕對平臥6 h，1周內禁止參加劇烈運動，持續肉眼血尿者應適當延長臥床時間。

4 并發癥的護理

4.1 肉眼血尿 輕度肉眼血尿者(無血壓下降和血色素水平下降)，適當延長臥床時間，鼓勵患者多飲水，監測尿液顏色的變化，如無加重，應繼續觀察。嚴重肉眼血尿伴有血壓下降和血色素水平下降，經輸液、止血、輸血仍不能糾正者，應協助醫師讓患者在數字減影血管造影下行血管栓塞或外科手術治療。

4.2 腎周圍血腫 腎活檢后小血腫發生率高，多無臨床癥狀，本組2例發生腎周大血腫，此種情況下，應嚴格限制患者活動，包括患者的飲食起居，其中1例患者血腫持續增大，血色素進行性下降，內科治療不能控制，經外科手術止血，3個月后血腫消失。

4.3 過敏性休克 雖然對利多卡因過敏的發生率很低，但本組仍有1例發生。因過敏性休克病情進展迅速，處置不及時極易發生危險，故穿刺時留置靜脈針、備搶救車十分必要。

5 討論

腎臟病理有助于明確診斷、了解病情、指導治療、判斷預后，在腎臟病學中至關重要。腎組織活檢術的主要并發癥為肉眼血尿和腎包膜下血腫，肉眼血尿、血腫的發生率分別為5%，4%［2］，其發生與穿刺點過高、穿刺過深，傷及腎盂、腎盞或較大血管有關。除穿刺技術的差異外，腎組織活檢術的并發癥更可能與患者的腎臟體積皮質厚度、腎功能受損程度相關［1］，在急性腎損傷尤甚［3］。因此，對于存在腎功能不全的腎活檢患者應給予更加細致的護理。

其護理的要點是:圍繞穿刺全過程，分析腎組織活檢術患者面對的循證護理問題［4］，尤其是可能出現的新問題，針對性地給予護理干預。(1)做好腎活檢的術前準備，如心理護理、呼吸配合訓練、血壓監測等。為預防過敏性休克發生，術前置靜脈留置針，穿刺室備急救車。(2)術后嚴密的護理觀察。除生命體征、尿液顏色、臨床癥狀外，增加了術后4 h送檢血常規的項目，因為術后4 h內是腎周血腫的高發時間段［5］，對于那些臨床未表現出劇烈腰痛或血壓明顯下降的患者，更利于早期發現潛在的風險。通過上述的改進，提高了對腎組織活檢術的并發癥應急處理能力，取得了護理醫療工作的主動權。

總之，術前、術中、術后及時的護理干預，對提高穿刺成功率、減少并發癥發生率以及并發癥發生后積極的醫療干預起著關鍵的作用。

［1］ 張 磊，蔡廣研，孫學峰，等.臨床表現為腎功能異?；颊吣I活檢的病理分析及風險評估［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12(5):407 －410.

［2］ Whittier WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(1):142 － 147.

［3］ Gonzalez－Michaca L，Chew － Wong A，Soltero L，et al.Percutaneous kidney biosy，analysis of 26 years:complication rate and risk factors;comment［J］.Rev Invest Clin，2000，52(2):125 －131.

［4］ 袁 波，郭桂清，張艷惠.循證護理在腎活檢患者護理中的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(12):1994 －1995.

［5］ 呂桂蘭，潘凌蘊，宣月梅，等.經皮腎穿刺活檢術后B超動態監測腎周血腫的臨床觀察［J］.中華護理雜志，2006，41(12):111－1116.