氣管切開手術后并發癥防治與護理

方 慧 姬紹先 歐陽九鴻

氣管切開術是神經外科、神經內科、重癥醫學科、呼吸科、耳鼻喉科和急診科等科室搶救患者常用的和重要的措施之一。手術后并發癥時有發生，直接由氣管切開手術引起的癥狀、體征或疾病歸于手術后并發癥。近年，文獻報告氣管切開并發癥發生率在27.1% ～70%不等［1，2］。2006年4月 ～2011年12月，我院各科行氣管切開手術198例，其中發生術后并發癥33例，現將并發癥的臨床表現、防治及護理策略總結如下。

1 臨床資料

本組患者198例，男146例，女52例。年齡20～94歲。年齡分布:＜40歲5例，40～49歲10例，50～59歲30例，60～69歲52例，70～79歲48例，80～89歲47例，≥90歲6例。手術前臨床診斷:呼吸道感染58例，腦出血49例，腦腫瘤和癌癥22例，腦外傷19例，腦梗死17例，耳鼻喉腫瘤和喉痙攣13例，心跳呼吸驟停8例，其他12例。神經外科67例，重癥監護科40例，呼吸科39例，耳鼻喉科31例，神經內科8例，心胸內外科7例，其他6例。氣管切開術排序第一手術130例，氣管切開術排序第二或第三手術68例。局部麻醉下手術171例，全身麻醉下15例，靜脈強化和局部麻醉下12例。

2 結果

痊愈35例，好轉81例，無變化9例，死亡73例。死亡原因:原發或繼發性疾病惡化死亡，沒有因氣管切開并發癥死亡的病例。出現并發癥33例。分類:切口出血6例，呼吸道內出血3例，皮下氣腫3例，切口感染10例，呼吸道感染3例，套管反流食物2例，氣管食管瘺1例，氣管皮膚竇道形成2例，拔管后呼吸困難及氣管狹窄2例，氣管固定帶壓傷1例，經過針對性治療并發癥都得到控制。帶套管出院3例。

3 討論

3.1 手術后出血的原因、預防和護理

3.1.1 切口出血

3.1.1.1 出血來源 皮膚、皮下組織、甲狀腺及血管、氣管損傷。

3.1.1.2 預防 減少手術創傷，手術切口要準確，切口不能偏離中線，避免傷及氣管旁的肌肉。手術操作規范熟練，切開皮膚、皮下組織、頸前肌肉組織，可能遇到甲狀腺峽部下緣達到氣管表面筋膜。切勿損傷甲狀腺、甲狀腺下動靜脈。術中嚴謹止血對防止術后出血非常重要。少量滲血，可更換敷料，稍加壓迫可以止血。手術后切口持續性出血，應該果斷分開切口，直視下再止血，手術中護士應緊密配合，擺好患者體位，備好照明燈光和止血器具。選擇適合患者的套管。氣管套管外徑與氣管內徑相匹配，留有間隙，減少套管與氣管機械性摩擦。氣管切口適中，能插入套管即可，切口太小套管不能置入，太大將會引起手術后皮下氣腫。嚴格按頸前中線方向、氣管的生理曲度，順勢置入套管，避免用力過大造成意外損傷。縫合切口應該分層對合好肌肉、皮下組織和皮膚。

3.1.2 呼吸道內出血 包括:(1)氣管套管與氣管內壁摩擦損傷出血，氣管套管氣囊充氣時間長使氣管黏膜壞死出血。目前，臨床使用的套管都配有可充氣氣囊，在氣管切開安置套管后，將氣囊充氣，并且有一定壓力。氣囊充氣的目的是防止胃液反流或嘔吐物誤吸及口腔唾液流入呼吸道。一般情況下注入3～5 ml空氣。氣囊對于氣管內壁的壓力因人而異，沒有定時減壓，氣管內壁受壓時間長，黏膜缺血壞死，護理中應該定時松解氣囊，恢復氣管內壁血液供應，預防氣管內壁壞死、出血或穿孔。(2)吸痰管負壓過大、吸痰時間過長可能引起出血。應該控制吸痰的負壓和時間，吸痰動作輕柔。(3)氣管內感染出血。嚴格規范的吸痰無菌操作是預防氣道內繼發感染的措施。給患者吸痰時護士應戴手套操作，使用一次性吸痰管。中心負壓系統，每位患者一套負壓裝置，防止交叉感染。氣管內套管定時消毒。ICU病房定時空氣消毒，探視執行隔離制度。減少空氣污染。(4)氣管內異常血管、支氣管和肺部疾病引起出血。如果氣管內有活動性出血，出血量多而不止，應該考慮異常血管或比較大的血管出血，或者氣管套管摩擦穿透氣管旁的大血管，或肺部疾病引起出血。這是非常危險的癥狀，有可能引起呼吸道阻塞導致患者窒息死亡。在保證呼吸通暢情況下，可以采用氣管內鏡觀察，找到出血部位，在內鏡下止血。

3.1.3 基礎疾病或全身狀況引起出血，非單純手術后并發癥肺部疾病、血液疾病、基礎疾病惡化，可能表現切口滲血、出血或氣管內出血，針對基礎疾病和全身情況治療。身體其他部位出血，如鼻咽部出血也可能從氣管套管反流，誤認為氣管內出血，可以將套管氣囊充氣，吸出鼻咽部和氣管內積血，觀察鑒別出血來源。局部治療的同時，注意全身治療。

3.2 皮下氣腫處理和護理 氣管切口過大，皮膚切口縫合嚴密，部分呼出的氣體侵入皮下疏松組織，形成皮下氣腫。范圍大小不等，達到頸胸部，甚至更大范圍。觸及皮膚，能感覺到捻發音。處理時，將套管氣囊充氣，阻斷通向皮下的氣流，拆除鄰近套管的一根皮膚縫線，引導皮下氣體排出體外，數天氣腫消退。

3.3 切口感染護理 氣管切開屬于污染性手術，切口炎癥反應明顯，如果患者已經應用抗生素，不用追加藥物。注意切口及時消毒、更換敷料，嚴格無菌操作，局限炎癥范圍。

3.4 呼吸道感染 是指患者手術前沒有明確的呼吸道感染因素和感染表現，影像學陰性，血細胞計數正常范圍，沒有應用抗生素。手術后，上述指標發生變化，切口局部感染明確，和呼吸道感染有關聯，歸入手術后呼吸道感染并發癥。氣管切開后，呼吸道免疫力降低，易感性增加。新的致病菌活躍，出現感染癥狀，如出現綠膿桿菌，及時做氣管內細菌培養和藥敏試驗。針對性應用抗生素，加強抗感染治療，嚴格內套管消毒和吸痰無菌操作，氣管內霧化護理。

3.5 氣管－食管瘺 多發生于鄰近套管或氣囊部位，摩擦和壓迫氣管內壁壞死形成，胃腸內容物從套管口溢出，可以通過食管內鏡直視確診。預防方法:控制套管氣囊的壓力，如果病情允許，氣囊不充氣為好。一旦確診有瘺道，及時行外科手術處理。沒有氣管－食管瘺的患者，也可能出現胃腸液套管反流誤吸。護理措施:體位調節，及時口腔護理，氣囊充氣，氣管內吸出反流物。改善胃腸動力，提高胃排空能力，預防胃液反流。如果反復出現胃液反流，應該置入鼻胃管減壓。

3.6 拔套管后呼吸困難的原因及措施

3.6.1 患者不適應呼吸通道的變化 在患者意識清醒、有咳痰能力時可考慮拔除套管。拔管時間應在手術7 d以后，從大、中、小號套管依次更換，更換套管間期2～3 d，逐步拔出套管，避免直接堵管或一次性拔管。

3.6.2 軟骨環軟化、塌陷 一旦確診，可以采用氣管內支架，增加通氣量。

3.6.3 切口瘢痕形成，引起氣道狹窄 如果影響通氣量，可以通過手術切除瘢痕，做氣管成形術。若不影響呼吸功能，不必處理。本組有1例用氣管內支架擴張氣管，提高了通氣量，改善了臨床癥狀。

3.6.4 其他 鼻咽喉部或氣管內痰液、干痂、肉芽組織造成呼吸困難應及時清除呼吸道阻塞物。

3.7 氣管－皮膚竇道 原因:留置套管時間長，切口周邊的氣管黏膜與皮膚環狀愈合，竇道大小不等，如不處理，竇道將長期存在，影響患者發音。是否需要特殊處理，視患者情況而定。預防方法:縫合手術切口時，應對合好各層組織，在拔除套管后，換藥過程中，避免皮膚向內生長，等待皮下肉芽組織生長后，皮膚上皮再愈合。病情需要時可以手術治療，切除竇道，做局部整形手術。

3.8 長期帶管 患者意識不清，不能自主咳出痰液，長期需要氣管切開護理，如果長期帶管對于保證呼吸道通暢，預防感染更有利時，可以長期帶管。咽喉部惡性腫瘤根治切除、呼吸道改道患者可長期帶管。

3.9 氣管切開手術與患者死亡的關系 本組氣管切開手術中死亡1例，氣管切開前，患者已經處于呼吸衰竭，手術尚未完成，呼吸已經停止，死于原發疾病，與氣管切開無因果關系。應該注意氣管切開可能出現大出血，造成氣管內積血、窒息死亡。一般情況下，手術創傷小，手術不會直接導致患者死亡。但是，危重患者體位變化、麻醉的應用、頭部和頸部過伸、手術時間過長等都可能成為患者死亡的間接誘因。氣管切開手術引起患者死亡罕見報道。文獻報道還有套管堵塞、脫管、氣胸、縱隔氣腫和切口感染死亡等并發癥［3－5］。

3.10 做好臨床護理觀察、規范操作和記錄 嚴格執行氣管切開手術后護理常規，及時觀察呼吸是否通暢、血氧飽和度、痰液、吸痰操作、套管內外有無異常滲血、有無皮下氣腫。切口及時換藥，套管固定帶松緊適當，避免脫管和壓傷皮膚，做好內套管消毒、氣管內霧化，注意觀察患者全身情況變化。注意預防并發癥護理［6］，臨床一線工作的護士必須熟悉并發癥早期癥狀和表現，及時發現并向值班醫師或管床醫師報告病情，針對并發癥及時采取應對措施，做好護理記錄。

4 小結

氣管切開手術是臨床搶救患者重要的和常用的措施之一，加強手術后護理管理，可提高護理質量。積極預防和正確應對并發癥，對于患者預后恢復極為重要。

［1］ 馮玉建，王榮革，孫 強.氣管切開后并發癥42例分析［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16(14):1943.

［2］ 吳玉葉，黃云香，許凱聲.氣管切開術后的并發癥原因分析與護理干預［J］.全科護理，2009，7(30):2729 －2730.

［3］ 王幕鵬，王玉潔，張曉麗.氣管切開術后并發癥的觀察與護理［J］.吉林醫學，2010，31(26):4592 －4593.

［4］ 劉曉衛.6例神經科病人氣管切開術后并發癥的預防與護理［J］.中國全科護理雜志，2011，9(5B):1262.

［5］ 簿其果，王玉梅，楊永榮.氣管切開術58例術后并發癥的護理［J］.中國誤診學雜志，2010，10(17):4235.

［6］ 吳欣娟主編.臨床護理技術操作并發癥與應急處理［M］.北京:人民衛生出版社，2011:228－233.