冠狀動脈慢性完全閉塞術中造影劑腎病風險預防

席愛雪 齊淑英 欒雪冰

席愛雪:女，本科，主管護師

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO) 一直是經皮冠狀動脈支架植入術(percutaneous coronary intervention，PCI) 領域最大障礙和挑戰(zhàn)，隨著心血管介入技術的不斷進步，介入材料的更新換代，CTO 病變已不再是介入治療的禁忌證，但是此類手術病變復雜，難度大，時間長，術中大量使用造影劑，使造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的風險顯著增加。據統計，2010年1月～2011年2月在我科導管室行PCI 的CTO 患者中的CIN 發(fā)生率達到25.2%，引起醫(yī)護人員的高度重視。為此我們在臨床工作中總結經驗，將2011年3月～2012年3月在我科導管室行冠狀動脈介入治療的CTO 患者，術前嚴格掌握適應證，積極改善及糾正相關危險因素，術中持續(xù)水化，聯合術前術后口服或靜脈水化，減少造影劑用量，降低造影劑黏度等一系列預防措施，經過精心治療和護理，在CTO 患者中取得了良好效果，CIN 發(fā)生率降至10.89%。現將方法報道如下。

1 臨床資料

本組在我科導管室行PCI 的CTO 患者156 例，其中男106 例，女50 例。年齡35～83 歲。其中伴高血壓49 例，伴糖尿病36 例，伴慢性腎功能不全6 例。成功植入支架139 例，僅行球囊擴張患者11 例，導絲通過而球囊未通過6 例。手術時間1.5～5 h，平均用時3.2 h。造影劑用量180～560 ml。

2 CIN 診斷標準

根據2005年歐洲泌尿生殖放射協會造影劑指南，CIN 是指應用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重(血肌酐升高≥25%或者絕對值升高≥5 mg/L) 。CIN 是一種一過性的腎損害，血清肌酐在造影后3 d 達到高峰，輕者10 d 內回到基線，多數無永久性腎損害［1］。

3 CIN 危險因素

3.1 基礎腎功能受損 基礎腎功能不全是CIN 最重要的獨立危險因素。患者腎臟代償能力下降，極易受到造影劑的損傷，其發(fā)生率與血清肌酐水平呈正相關。

3.2 糖尿病、高血壓病 由于糖尿病患者腎小血管的基礎病變使面臨造影劑引起的腎臟損傷時風險增加。屠燕［2］的冠狀動脈介入治療并發(fā)CIN 的危險因素分析及護理中的多變量邏輯回歸分析顯示，糖尿病是影響CIN 發(fā)生的重要獨立危險因素。高血壓病被視為CIN 發(fā)生的次要危險因素。

3.3 造影劑的用量及理化性質 造影劑用量與腎毒性成正比，原則上不宜超過300 ml，腎功能不全患者應嚴格控制造影劑＜100 ml，每增加100 ml 造影劑CIN 危險性增加12%。目前公認的低滲造影劑的腎毒性小于高滲，等滲造影劑小于低滲。也有研究顯示，造影劑的黏度對CIN 的發(fā)生有重要影響，而不是滲透壓［1］。研究發(fā)現，碘海醇組(滲透濃度844 mmol/L) 的CIN 發(fā)病率明顯高于碘帕醇組(滲透濃度796 mmol/L) ，因為前者黏度高于后者，碘克沙醇組(滲透濃度290 mmol/L) 與碘帕醇組比較，CIN 發(fā)病率顯著降低，同樣在于前者的黏度較后者高［3］。

3.4 其他危險因素年齡＞75 歲、多支病變、心功能不全、左室射血分數＜40%、高膽固醇血癥、高尿酸血液、術前使用腎毒性藥物等均為CIN 發(fā)生的獨立危險因素［1］。CTO 患者往往多種獨立危險因素疊加成為復合危險因素使CIN 的風險增加。已有的資料證實CIN 的發(fā)生與危險因素呈正相關，當患者PCI 術前存在0～4 個危險因素時，CIN 的發(fā)生率分別為1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%［4］。

4 預 防

4.1 嚴格掌握適應證 充分評估患者的危險因素，對于獨立危險因素患者，積極控制血壓、血糖，改善心、腎功能。對于復合危險因素患者，積極改善糾正危險因素，將危險因素控制在≤2 個，＞4 個危險因素患者，盡量選擇藥物保守治療或外科搭橋術。本組患者中，獨立危險因素患者86 例，復合危險因素患者70 例。

4.2 減少造影劑的用量 CTO 手術病變復雜，需應用各種復雜技術以保證手術成功，術中要不斷造影以判斷導絲、球囊的位置是否在真腔內，雙側造影或正向導絲不能通過改行逆向時更增加造影劑的用量。提醒術者減少不必要的透視及造影，造影劑用量超過300 ml 時，及時提醒術者造影劑用量，術者可根據操作需要及所需圖像的清晰度，以生理鹽水1 ∶1 或2∶1 來稀釋造影劑，可有效減少造影劑用量。或者根據患者病情、手術時間、進程決定是否繼續(xù)，必要時可擇期再次手術，避免短期內重復造影，兩次手術時間間隔應在10 d 以上，或根據腎功能恢復情況決定擇期手術時間。本組患者中有28例術中雙側造影，造影劑平均用量380 ml。其中使用造影劑最多1 例560 ml 但術中水化及時，術后密切觀察腎功能，術后第3 d 肌酐增高，7 d 后降至正常。

4.3 術中持續(xù)水化 常規(guī)術前術后水化的基礎上，加強術中靜脈水化。一般低滲造影劑半衰期2 h，在注射后3 h 內排出大部分代謝產物，其機體代謝一般為24 h 內以原型100%從尿液排出;等滲造影劑平均半衰期為2 h，80%在4 h 內以原型從尿中排出，97%在24 h 內從尿中排出，所以在3～4 h 內保證足夠的入液量及尿量非常重要。本組CTO 患者手術時間平均為3.2 h，因此術中水化非常重要，可將造影劑對腎臟的損害降到最低。多數CTO 患者為提高手術的成功率選擇股動脈入路，有時需雙側造影而穿刺雙側股動脈這使患者術中排尿更為不便，使用小便器會污染手術區(qū)域，且影響術者操作，延長手術進程，因此術前導尿非常必要。有患者恐懼導尿但可床上排尿的可讓家屬準備尿不濕2～3 塊，術前鋪于患者身下，隨時更換。首次造影檢查發(fā)現，CTO 患者開始手術前導管室護士給予留置導尿，擇期手術的CTO 患者術前在病房留置尿管，進導管室前排盡余尿，術中不必夾閉尿管，有尿即可排出，減少造影劑在體內存留的時間，減少吸收。術中持續(xù)靜脈水化，選擇生理鹽水，根據患者腎功能、心功能、體重、尿量調節(jié)液體的量及滴速，保證患者尿量75～125 ml/h 可加速造影劑的排出，因為尿液的沖刷可減輕腎小管的阻塞。同時準確記錄出入量。

4.4 降低造影劑的黏度 選擇低滲低黏度造影劑，一般患者選用如碘海醇、碘普羅胺、碘帕醇等，高危患者選用等滲造影劑碘克沙醇。有研究顯示，造影劑黏度特征可以影響腎小管轉運和耗氧量，增加尿的黏度及腎間質的壓力，危及髓質循環(huán)系統［6］。碘普羅胺在室溫20 ℃時黏滯度為20.1，37 ℃黏滯度為9.5。我導管室使用恒溫箱保持造影劑恒溫37 ℃，使用中發(fā)現37 ℃接近人體體溫，減少了造影劑對血管的刺激，減輕患者的不適。但就術中如何將造影劑保持在恒溫37 ℃仍是個有待解決的問題，有待同行們進一步研究探討。實踐中還證明，在不影響影像清晰度的前提下，術中以生理鹽水稀釋造影劑，不僅可減少造影劑用量，還可降低造影劑的黏度，從而減輕對腎臟的損害。

4.5 避免使用對腎臟有害藥物 術前停用腎毒性藥物至少24 h，避免使用利尿劑、甘露醇、二甲雙胍，尤其是袢利尿劑，必要時使用其他替代藥物。呋塞米或甘露醇的使用一直存在爭議，有研究表明，強效利尿劑、甘露醇、內皮素受體阻滯劑等對CIN 的發(fā)生有潛在的風險。本組中8 例患者在水化治療充分仍少尿的前提下使用呋塞米20～40 mg，術后第3 d 復查腎功能，未見異常。

4.6 嚴密監(jiān)護 嚴密觀察患者生命體征，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)師，及時處理，控制心率、血壓、血糖在正常范圍。重視患者主訴，如有乏力、惡心、嘔吐現象出現，急查血電解質、腎功能，給予對癥處理，必要時停止手術。

5 結 果

本組17 例患者術后出現不同程度血清肌酐升高，CIN 發(fā)生率為10.89%。其中危險因素1 個2 例，危險因素2 個患者6 例，危險因素≥3 個的患者，雖然術前積極糾正將危險因素控制≤2 個，但仍有9 例患者出現血清肌酐升高。17 例患者血清肌酐多數于術后7～10 d 恢復正常，均未出現永久性腎損害。

6 小 結

CTO 患者本身病變復雜，且合并多種危險因素，CIN 的發(fā)生率較一般的PCI 術顯著增加，應引起醫(yī)護人員的高度重視。對此嚴重并發(fā)癥，目前還沒有特效手段，關鍵在于預防。本研究結果表明，多方面聯合預防措施有效降低了CTO 患者CIN的發(fā)生率。CTO 患者的特殊性使術中水化成為預防措施中最重要的一環(huán)，CTO 手術時間長，如只靠術前和術后水化可能錯過水化的最佳時機，因此我們采取不間斷水化方法，在術中加強患者排尿護理，保證造影劑及時排出。減少造影劑用量是減少CIN 的另一重要因素，而術者的技術水平很大程度上影響了患者造影劑用量多少，因此提高自身技術水平仍是做好CTO 的基礎。術前充分評估危險因素，并最大限度地改善及糾正相關危險因素，術中高度重視指標變化，選擇低滲、低黏度造影劑，縮短手術時間也是預防CIN 的重要因素。

［1］ 李 梅，邵 軍，高東升.心血管介入治療中造影劑腎病防治的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2011，17(2) :234－236.

［2］ 屠 燕.冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腎病的危險因素分析及護理［J］.護士進修志，2011，26(12) :1099－1102.

［3］ 凌成亮. 造影劑腎病的危險因素及防治進展［J］. 吉林醫(yī)學，2011，32(4) :754－755.

［4］ 鄭 華，屠 燕，馬立勤.冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后并發(fā)造影劑腎病的危險因素分析及防治策略探討［J］. 南方醫(yī)科大學學報，2011，31(7) :1273－1276.