一例功能性孤立腎復雜性右腎癌離體腎腫瘤剜除加自體腎移植術圍手術期護理

康福霞 田春娟 胡萍 楊艷 張小亞 趙雪麗

（第四軍醫大學西京醫院泌尿外科，陜西 西安710032）

孤立腎腎癌是保留腎單位手術的絕對適應證，目前多采用的治療方式為原位腎部分切除或腫瘤剜除術。體外工作臺離體腎部分切除加自體腎移植術（bench surgery）適用于腫瘤累及腎門的多發性或體積較大的復雜性孤立腎腎癌。我科于2012年4月采用該術式治療1例復雜性右腎癌、功能性孤立腎、左腎萎縮、右腎囊腫患者。術后給予精心護理，獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者男性，69歲。主因體檢發現右腎占位15d入院。無發熱、乏力。2000年因膽囊結石行“膽囊切除術”。入院時肌酐：123μmol／L，尿素氮：4.7mmol／L，CT：右腎中極包塊影，大小約6.4cm×6.0cm，境界尚清，病灶血管豐富，動脈期明顯強化，下極囊腫，大小約2.8cm×3cm，左腎體積明顯縮小，皮質菲薄。腎血管顯像示：右腎靜脈血管2支，腎動脈血管2支。B超：右腎大小正常，右腎實質占位，左腎萎縮。腎小球濾過率（GFR）：左腎3.85；右腎43.7，右腎功能降低，左腎基本無功能。診斷：復雜性右腎癌、功能性孤立腎、左腎萎縮、右腎囊腫。

1.2 手術方法 全身麻醉，經12肋斜切口，長約22cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及諸肌層，進入腹膜后間隙，切除部分12肋，推開腹膜反折。打開腎周筋膜，腫瘤位于右腎中極，向外突出，游離右腎四周，結扎止血，發現右腎有兩支動脈及兩支靜脈供給，無損傷阻斷鉗阻斷部分下腔靜脈，完全切除右腎、腎周脂肪、腎筋膜、右腎動脈，中上段輸尿管，7號絲線雙重結扎腎蒂血管，4號絲線縫扎腎蒂，3-0血管縫線連續縫合下腔靜脈，去除阻斷鉗，共阻斷6min。外用甲硝唑溶液及蒸餾水浸泡術野，止血紗布填塞右腎窩，留置引流管一根，側腹壁另戳孔引出，依次關閉腹壁各層。

建立工作臺，離體腎迅速低溫灌注，切除腎周脂肪、腎上腺及腎門處淋巴脂肪組織。完整切除右腎腫瘤，大小約6.4cm×6.0cm，一并切除腫瘤旁腎組織，大小約2.0cm×1.0cm；4-0可吸收線縫合腎內創面，止血紗布填塞瘤腔，2-0可吸收線間斷縫合創面。

右下腹斜切口，將腎靜脈與髂外靜脈端吻合，腎動脈與髂外動脈端吻合。開放腎血流，見腎臟灌注良好并持續尿液引流，輸尿管置“J”管支架，與膀胱作抗返流吻合，縫合關閉切口。

2 結果

患者手術順利，術后給予抗炎、止血、支持治療，生命體征平穩，病情穩定，恢復良好。術后依次順利拔出髂窩引流管，腎周引流管及尿管，切口愈合佳，術后2～3周出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復發及轉移，尿量及腎功能正常。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者有手術史，對手術痛苦均有體驗，加之孤立腎腎臟手術，對預后情況比較擔心，尤其是腫瘤是否能夠根治、術后腎功能恢復、術后生活質量等，患者情緒一度低落。護理人員應積極與患者溝通，建立良好的信任關系，耐心傾聽，了解患者心理狀況。同時采取幫助的方式，主動向其講解疾病的有關知識，提供正確的醫療信息，引導其面對現實，穩定情緒，使其順利度過心理危機，從而積極配合治療。

3.1.2 健康教育 護士及時向患者及家屬告知手術的必要性和治療方法，并如實告知可能的并發癥及預防措施，使患者對治療充滿信心；用通俗易懂的語言進行講解，使患者明確需配合的事項、術中術后各項護理目標，調動其主觀能動性，以最佳的心理狀態面對手術。

3.1.3 術前準備

3.1.3.1 皮膚準備 因手術傷口大，備皮范圍上至雙乳頭連線，下至大腿上1／3處，后至脊柱前至臍部及會陰部。

3.1.3.2 腸道準備 術前1日口服聚乙二醇電解質散，術前晚及術晨清潔灌腸。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測 患者由于手術時間長達5～6h，創傷大，術中失血300ml。術后回病房，給予特級護理、持續吸氧和床邊心電監測，密切觀察患者生命體征，每30min測血壓、脈搏1次，血壓維持在120～160／60～100mmHg，保持一定的腎灌注壓，有利于腎功能的恢復。如患者早期出現煩躁、打哈欠、出汗、脈搏加快、尿量減少等血容量不足癥狀，或切口大量滲血、每小時引流量大于100ml，應及時匯報醫生，以防低血容量休克發生。

3.2.2 腎功能監測：（1）尿量：是觀察腎功能最直接有效的方法之一，嚴密觀察尿量是腎移植手術后護理的重要內容。患者術后早期就進入多尿期，24h尿量可達3 500ml，此時尿量增加，容易引起體內水、電解質紊亂等，所以應準確記錄每小時尿量，根據尿量計算輸液量，并及時補充電解質；（2）血肌酐、尿素氮：術后每日連續監測血肌酐、尿素氮變化，制作曲線變化圖，觀察血肌酐、尿素氮的變化情況。

3.2.3 并發癥的觀察與護理：（1）出血：是最常見的并發癥。表現為傷口滲血多，腎周或髂窩引流管、導尿管短時間內引出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，嚴重時還出現失血性休克的癥狀。護士應每1～2h觀察引流液性質、量，發現患者有大出血現象，及時報告醫生處理，同時囑患者絕對臥床休息，保持引流管通暢，配合醫生做好抗炎止血治療，必要時做好手術止血的準備；（2）腎功能衰竭：術后腎實質較少，處于高濾過狀態，導致腎小球濾過功能不全所引起。如能及時診斷和處理，是可以恢復的，因此術后密切觀察患者尿量非常重要，如發現患者尿量減少或無尿，檢查導尿管無堵塞而液體入量正常，應及時報告醫生處理；（3）尿漏：尿漏的發生率經報道為2%～15%。表現為傷口滲液多，腎周或髂窩引流管引出液量較多，呈尿液樣。護士應注意引流管通暢，及時通知醫生更換滲濕的敷料，保持床鋪清潔干燥。如傷口不發生感染，尿漏多在5～7d停止，對于尿漏長期不愈合者，應作尿路造影，以明確原因并進行相應處理；（4）感染：表現為體溫升高，傷口紅腫、裂開并有膿性滲出。因為出血、尿漏、感染三者互為因果，護士應保證引流通暢，若發生出血、尿漏，應及時報告醫生處理，以防繼發感染的發生。同時密切觀察體溫變化，并采取相應的護理措施。該患者是特級護理，保護性隔離無并發癥發生。

3.2.4 體位護理 患者腎部分切除術后為防止活動造成腎創面再出血，要求患者絕對臥床休息14d。為預防壓瘡在脊柱和骶尾部、骨突處使用減壓貼。需要經常變換位置，因此需要護士或家屬合作，將患者一側輕輕抬起，下方墊一軟枕，2h后將軟枕墊于另一側，如此反復，主要就是避免患者腰部主動用力而產生大幅度移動。搬動患者時要輕柔，避免手術側長期受壓。移植側的下肢屈曲15°～25°，減少切面疼痛和手術血管吻合處的張力。禁止在移植側的下肢輸液。

3.2.5 飲食指導 術后腸蠕動恢復后，給予高熱量、高維生素、高蛋白、低鹽飲食，由流質逐漸過渡到普食，防止進食過早、過多造成腹脹。患者術后第3天肛門排氣，第4天排便。

3.2.6 靶向治療的護理 術后為預防轉移全身，故使用甲磺酸索拉菲尼片行靶向治療，改善腎癌患者術后遠期療效。患者術后第14天開始使用，并出現高血壓，手足反應及輕度腹瀉，此為用藥后的常見反應，對癥處理后，癥狀減輕。隨訪員每周進行電話隨訪，定時復查肝腎功均無異常，CT檢查未發現轉移灶。

3.3 出院指導

3.3.1 定期復查 術后每月復查一次血常規、肝腎功能，4～6周復查腎功能及排泄性尿路造影、胸部腹部CT或超聲檢查有無腫瘤復發。

3.3.2 藥物與飲食 用藥慎重，勿濫用補藥及對腎臟有損害的藥物。健康飲食，勿暴飲暴食，戒煙戒酒。

3.3.3 活動時避免外傷，避免從事有損害腎臟危險的體育運動。生活要有規律，保持身心健康，以提高機體抵抗力。

該例患者行自體腎移植術前左腎也因萎縮而功能嚴重受損，經過周密的術前檢查，提供心理支持和有效術前準備后施行了自體腎移植術，術后護理人員精心觀察其血壓及尿量變化，并實施全面的護理，患者右腎功能恢復良好，并使用靶向藥物輔助治療預防腫瘤轉移，術后三個月未發現轉移灶，效果滿意。

參 考 文 獻

[1]孫發，楊宇如，魏強，等.孤立腎腎癌保留腎單位手術（附8例報告）[J].華西醫學，2006，21（1）：25-26.

[2]梅驊，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008：40.