超高齡人工全髖關節置換術病人圍術期的護理

黃 穎，李亞丹

由于科技的進步和經濟的發展，我國城市居民老齡化現象逐漸明顯。老年人因骨質疏松、動作遲緩等因素，易發生骨折。近年來因髖關節骨折或壞死而就診的病人日漸增多。人工全髖關節置換術是治療老年髖關節疾病比較理想的方法，可以最大限度地解除病人的髖關節疼痛，恢復和改善髖關節功能［1］。但超高齡病人身體機能衰退，基礎病較多，器官儲備功能下降，術后易發生器官功能衰竭、水電解質紊亂。所以對于需行髖部手術治療的超高齡病人，預防和控制并發癥是影響療效的關鍵因素之一。針對具有特殊心理特征及各種生理機能均處于低下狀態的超高齡病人，制訂適合的治療及護理方案具有極大的臨床意義。

1 臨床資料

選擇2008年10月—2012年10月在我科行人工全髖關節置換術的超高齡病人20例，其中男17例，女3例；年齡85歲～96歲，平均89.2歲；股骨頸骨折17例，股骨頭缺血性壞死2例，股骨頭無菌性壞死1例。所有病例均有1種或以上合并癥，各種合并癥中冠心病18例，高血壓16例，呼吸系統疾病11例，糖尿病9例，腦血管疾病5例。病人傷前生活質量較好，除4例需執杖行走外，其余均行走無受限，可進行適度戶外活動。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 入院后護理人員應主動與病人交流，了解病人真實感受，對不同病人存在的不同心理困擾及時地給予有針對性的心理疏導。盡量滿足病人的合理要求，以取得病人的信任與合作。應向病人及家屬講解手術的目的、方法及必要性。介紹全髖關節置換術的成熟性及優勢，各種并發癥的防治措施，術后經正確的康復鍛煉可達到的效果等，以消除病人緊張、焦慮、恐懼心理，增強病人戰勝疾病的信心，以良好的心態配合治療及術后康復鍛煉。

2.1.2 輔助檢查及治療 協助醫生完善病人術前各項檢查，關注檢查結果，必要時先對病情加以控制再擇期手術。遵醫囑于術前1周停止服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板聚集的藥物?？蓱脷鈮菏窖貉h驅動器治療，每日3次，每次30min～60min。

2.1.3 術前訓練 首先，要向病人及家屬介紹功能鍛煉的重要性，使其認識到功能鍛煉是提高手術效果的重要措施，如指導病人進行雙下肢股四頭肌等長收縮練習及踝關節屈伸鍛煉，以促進血液循環，增強肌力；抬臀運動可有效預防壓瘡及深靜脈血栓的發生等［2］。其次，病人因術后傷口疼痛而不敢用力咳嗽、咳痰而導致呼吸功能不足，因此術前應訓練病人呼吸運動，教會病人有效咳嗽咳痰，防止誘發呼吸道疾病。住院期間應養成定時排便習慣，術前2d～3d訓練病人行床上排便，避免術后發生尿潴留及排便障礙。

2.1.4 飲食護理 創傷初期，患肢腫脹、疼痛或伴發熱者可給予富含維生素、易消化飲食。對于食欲缺乏者，可給予靜脈營養支持以提高機體抵抗力。

2.1.5 皮膚及胃腸道準備 病人臥床期間每日都應給予溫水擦浴，并注意觀察皮膚有無破損或感染，如發現應及時給予治療，待治愈后方可實施手術。術前1d按要求剃凈手術區域毛發后徹底清洗手術部位，并更換清潔的衣服。術前12h禁食，10h禁水；術前1d下午給予硫酸鎂粉15g～20g或果導片2片口服清潔腸道。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 術后麻醉未清醒時給予去枕平臥位，頭偏一側，持續低流量吸氧，避免分泌物阻塞呼吸道；使用多功能重癥監護儀監測生命體征變化，如有異常及時報告醫生給予相應處理；妥善固定傷口引流管，有效的負壓吸引極為重要，應避免管道扭曲、受壓或脫出，并密切觀察引流液性質及量的變化，24h引流量少于20mL后才可拔管；術后24 h內疼痛劇烈，耐受性差的病人可遵醫囑使用止痛劑。

2.2.2 并發癥預防及護理 ①感染的預防及護理：多發生于術后早期，是造成手術失敗的主要原因之一［3］。高齡病人因免疫力低下合并其他基礎疾病，需口服免疫抑制劑或激素類藥物治療時，常易并發感染，如肺部感染、切口感染、泌尿系感染等。因此，除術后常規應用抗生素外，護理人員應加強氧氣霧化吸入（藥物成分為鹽酸氨溴索注射液30mg～60mg、硫酸異帕米星注射液200mg入生理鹽水5mL中），并協助叩背，鼓勵病人有效咳嗽咳痰，必要時可給予振動排痰儀治療。同時注意傾聽病人疼痛感主訴及體溫變化，觀察切口周圍是否有紅腫、滲液、皮溫升高等現象，如有異常應及時處理。病人臥床期間應鼓勵其多飲水，每日清潔會陰并保持干燥。如留置尿管病人，應定期更換尿袋，注意無菌操作防止逆行感染。②下肢深靜脈血栓的預防及護理：血栓栓塞是本手術最常見的并發癥，而高齡、心功能不全、長期制動等是靜脈血栓形成的危險因素。故術后應遵醫囑給予低分子量肝素鈣皮下注射。協助按摩雙下肢，囑病人盡快做雙下肢主動活動，配合使用壓式血液循環驅動器治療，以促進血液回流，防止因血流緩慢和凝滯而形成血栓。③髖關節脫位預防及護理：術后髖關節脫位的發生率為1%～5%［4］。護理人員應注意將病人從手術車上正確移送至病床上，患肢保持外展15°～30°中立位，酌情穿防旋鞋，大腿間放置三角墊保持分開，防止髖關節內收、屈曲或外旋。翻身時宜向健側，仰臥時在膝下墊以軟枕防止過度伸直。在行早期康復鍛煉時應避免可能引起髖關節脫位的動作。④壓瘡的預防及護理：術后給予臥氣墊床，定時協助病人翻身，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔舒適。床單位干燥整潔，如有污漬及時給予更換。

2.2.3 飲食指導 術后能進食后可從清淡可口、易消化的半流飲食開始，逐漸過渡至高蛋白、高維生素、營養豐富的飲食，每日保證足夠的營養及水分攝入，防止排便困難和泌尿系感染的發生。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉以早期、主動活動為主［5］。早期行功能鍛煉有利于防止關節僵直和肌肉萎縮，保持肌張力。術后即可開始使用CPM器進行功能鍛煉，髖關節、膝關節活動的角度及頻率大小應由術者遵循由小到大的原則，針對個體差異和適應程度逐漸增加訓練量。如不能接受使用CPM器進行功能鍛煉的病人可進行常規功能鍛煉。即術后6 h開始指導病人進行足趾關節、踝關節的背伸和屈曲活動，護理人員給予按摩踝膝關節及雙下肢各肌群。術后1d進行股四頭肌等長收縮運動練習及臀大肌、臀中肌的舒縮活動。術后2d或3d除加強上述運動外開始髖關節、膝關節屈曲活動，注意運動量不宜過大，防止髖關節內旋、內收，以防脫位。術后4d或5d可行下肢直腿抬高練習并搖高床頭給予半臥位，但髖關節屈曲不宜超過45°。術后1周進行下肢肌力訓練，大多數全髖關節置換的病人術前患肢存在不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，因此術后應注意下肢肌力訓練并逐漸延長半臥位時間，穩固植入關節的同時為離床活動做準備。術后2周離床活動時應按坐位、站位、行走的順序依病人自身狀態量力而行，行走時使用助行器輔助，患肢始終保持外展30°，且不負重。行走距離逐漸延長，時間逐漸增加，護理人員及家屬應給予保護，避免發生意外。

2.3 出院指導 因術后恢復期較長，應以提高病人生活自理能力為中心，制訂有針對性的康復計劃。指導病人術后2個月～3個月內，休息時避免患側臥位，不內收、內旋髖關節，不交叉雙腿，不坐沙發或矮凳，坐位時不前傾，不彎腰拾東西，不使用蹲便。訓練時間、強度逐漸增加，患肢逐漸負重，由助行器、單拐至棄拐。指導病人正確穿脫衣物，合理膳食，控制體重增加以減少對關節的負重。定期至醫院復診，如有不適及時就診。

全髖關節置換術可解除髖關節疼痛、矯正畸形、恢復關節功能，成功的手術是取得良好療效的基礎，而積極有效的護理與康復指導是保證治療成功的關鍵［6］。隨著人口老齡化現象逐漸明顯及全髖關節置換術術式日益成熟，臨床上選擇行全髖關節置換術的高齡病人明顯增多。本研究病人超高齡，合并基礎疾病較多，因此，護理人員運用科學的圍術期護理方法，對存在個體差異的不同病人制訂有針對性的指導，確保全髖關節置換的成功，明顯提高療效，降低病死率，使病人盡早恢復健康，治愈出院。

［1］毛賓堯.人工髖關節外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：12.

［2］李鳳英，黃偉華，張桂蘭，等.下肢骨折并發深靜脈血栓形成的相關因素分析與護理［J］.護士進修雜志，2005，20（6）：543－544.

［3］杜克，王守志.骨科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1995：702.

［4］朱通伯，戴克戒.骨科手術學（上冊）［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1999：639－662.

［5］ Roos EM.Effectiveness and practiae variation of rehabilitation after joint replacement［J］.Curr Opin Rheumatol（Sl040－8711），2003，15（2）：160－162.

［6］梁修云，徐啟蘭.老年病人人工全髖關節置換術的護理［J］.全科護理，2010，8（4B）：994－995.