適當(dāng)硬度飲食方案在預(yù)防食管術(shù)后吻合口狹窄中的應(yīng)用

原少清，李平東，宮玉翠，盧桂珍

食管外科手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床治療食管疾病的主要手段之一，常見(jiàn)疾病包括食管癌切除術(shù)、食管良性腫瘤切除術(shù)、食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)（Heller手術(shù)）、食管憩室修補(bǔ)或切除術(shù)等。術(shù)后吻合口狹窄是食管術(shù)后一種常見(jiàn)并發(fā)癥，病人會(huì)有不同程度的吞咽困難，嚴(yán)重者甚至要采取擴(kuò)張、支架置入、ECT、手術(shù)或電磁波等方式進(jìn)行治療［1］，影響預(yù)后，降低了生活質(zhì)量。我科通過(guò)對(duì)行食管手術(shù)病人術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)硬度飲食方案指導(dǎo)，能有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，縮短病人術(shù)后的住院時(shí)間，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2011年8月在我科行胸腔鏡下食管手術(shù)病人113例，其中男80例，女33例；年齡42歲～77歲（57.95歲±9.35歲）；食管癌78例，賁門(mén)癌15例，食管平滑肌瘤8例，食管裂孔疝、食管憩室12例。選擇2007年1月—2009年9月61例病人為對(duì)照組，2009年10月—2011年8月52例病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、病種情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組病人均在胸腔鏡下行食管手術(shù)，術(shù)后留置胃管和十二指腸管；經(jīng)X線(xiàn)、食管吞鋇造影檢查，確定無(wú)吻合口瘺后，予拔除胃管和十二指腸管。

1.2.1 對(duì)照組 遵循“半量清流－全流－半流－軟飯－普食”的飲食原則。第1天在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，先試飲水，1h～2h飲10 mL左右溫開(kāi)水，飲水后嚴(yán)密觀察病人有無(wú)嗆咳和生命體征的變化，若無(wú)特殊變化第2天可進(jìn)全流，如米湯、無(wú)油肉汁、果汁、蔬菜汁等，每次50mL～100mL，少量多餐，如果能夠耐受則逐漸加量，進(jìn)食全流約1周左右，改進(jìn)半流食，半流食1周后無(wú)不適改軟飯，過(guò)渡至普食。

1.2.2 觀察組 同樣遵循“半量清流－全流－半流－軟飯－普食”的飲食原則。第1階段：試飲水，1h～2h飲10mL左右溫開(kāi)水，第2天進(jìn)全流，如米湯、無(wú)油肉汁、果汁、蔬菜汁等。第2階段：第5天、第6天開(kāi)始進(jìn)食適當(dāng)硬度飲食，如面條、牛肉丸、云吞等成型、光滑、易消化食物。飲食方案為每天2次或3次，每次3只～5只云吞、1?；?粒牛肉丸，每只／粒咬爛吞服，進(jìn)食前飲少量溫開(kāi)水以濕潤(rùn)食管。進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)少量多餐、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過(guò)量過(guò)快，禁食辛辣、粗糙、過(guò)硬、霉變食物，以免發(fā)生吻合口瘺。第3階段：在適當(dāng)硬度飲食基礎(chǔ)上逐漸過(guò)渡到軟飯、普食。每次飯后30min，應(yīng)保持坐位或半坐位，以防嘔吐及反酸。

1.2.3 隨訪(fǎng) 采用電話(huà)隨訪(fǎng)方式對(duì)出院病人進(jìn)行后續(xù)跟蹤，具體為出院后兩周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年，以后每半年1次，主要針對(duì)病人術(shù)后飲食習(xí)慣有無(wú)發(fā)生明顯改變，有無(wú)梗阻感等不適癥狀，及時(shí)解答病人疑問(wèn)并予指導(dǎo)，以此來(lái)提高病人生活質(zhì)量。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 比較兩組病人住院時(shí)間、吻合口狹窄發(fā)生率及因吻合口狹窄而致返院發(fā)生率。吻合口狹窄的診斷和分類(lèi)如下：①輕度狹窄指進(jìn)普食困難，半流質(zhì)有時(shí)不暢，吻合口直徑0.5cm～1.0cm。②中度狹窄指進(jìn)半流質(zhì)困難，流質(zhì)順利，吻合口直徑0.3cm～0.5cm。③重度狹窄指進(jìn)流質(zhì)困難或滴水不入，吻合口直徑0.3cm 以下［2］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間術(shù)后住院時(shí)間采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，兩組間吻合口狹窄發(fā)生率及返院率均采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組住院時(shí)間為31.26d±11.95d，秩均值為54.62；觀察組住院時(shí)間為25.53d±8.39d，秩均值為36.90；觀察組住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。在吻合口狹窄發(fā)生率方面，對(duì)照組輕度狹窄10例，中度狹窄6例，重度狹窄2例，狹窄率為31.1%；觀察組輕度狹窄4例，中度狹窄2例，無(wú)重度狹窄，狹窄率為13.5%，觀察組狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2＝4.957，P＜0.05）。在返院率方面，對(duì)照組因吻合口狹窄而返院治療的病人有3例，返院率為4.9%；觀察組返院病人1例，返院率為1.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.121，P＞0.05）。

3 討論

3.1 吻合口狹窄原因 吻合口狹窄是食管手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其形成原因較多而復(fù)雜［3］：吻合方式的局限性及吻合技術(shù)不當(dāng)；病人本身為瘢痕體質(zhì)易形成吻合口瘢痕狹窄；術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)食流質(zhì)，吻合口得不到食團(tuán)擴(kuò)張；吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)。有報(bào)道認(rèn)為，吻合口狹窄與吻合口的炎癥、吻合口大小、黏膜對(duì)合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過(guò)緊等因素有關(guān)［4］。一旦形成吻合口狹窄，輕者只是感覺(jué)到飲食不適，重者則出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，致使?fàn)I養(yǎng)不良，甚至要返院進(jìn)行再治療。

3.2 術(shù)后飲食指導(dǎo) 吻合口狹窄主要形成在術(shù)后1個(gè)月～2個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月局部炎癥及瘢痕化達(dá)高峰，瘢痕初期吻合口具有一定彈性及重塑性［5］。所以在食管手術(shù)術(shù)后早期，對(duì)吻合口進(jìn)行及時(shí)、持續(xù)的機(jī)械擴(kuò)張，可以使吻合口大小不致由于瘢痕攣縮而狹窄。因此，如何合理安排圍術(shù)期飲食是影響食管癌病人全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)［6］。我科對(duì)食管手術(shù)病人進(jìn)行全方位的圍術(shù)期飲食護(hù)理，給予個(gè)性化的健康教育，對(duì)術(shù)后早期病人適時(shí)進(jìn)行適當(dāng)硬度飲食指導(dǎo)，適當(dāng)硬度飲食在術(shù)后不宜給予過(guò)早或者過(guò)晚，手術(shù)應(yīng)激是食管手術(shù)病人的重大應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)早給予適當(dāng)硬度飲食會(huì)刺激吻合口，影響傷口的愈合，可能會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率；但是術(shù)后1周以后病人吻合口逐漸愈合，因此在術(shù)后5d或6d經(jīng)X線(xiàn)及鋇餐檢查無(wú)吻合口瘺的情況下，早期給予適當(dāng)硬度飲食，能防止吻合口愈合過(guò)程中狹窄的發(fā)生。此外需要嚴(yán)格控制攝取食物的硬度，禁止過(guò)硬飲食（如堅(jiān)果）的攝入，防止對(duì)吻合口的過(guò)度刺激影響愈合。本研究表明，適當(dāng)硬度飲食方案可降低吻合口狹窄的發(fā)生率（P＜0.05），縮短病人平均住院時(shí)間（P＜0.05），降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，由于胃位置、消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，故病人進(jìn)食后常感飽脹不適，消化不良，飽餐后常有胸悶、氣緊等肺壓迫癥狀，在病人康復(fù)出院的同時(shí)給予個(gè)性化的出院飲食處方并進(jìn)行隨訪(fǎng)，及時(shí)解決病人在康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，增強(qiáng)病人回歸社會(huì)的信心和能力，吻合口狹窄一旦形成，病人或需重新返院進(jìn)行治療，不但加重病人家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加重病人的心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)出院后的定期隨訪(fǎng)，護(hù)理人員向病人交代清楚發(fā)生上述癥狀的原因和克服的辦法，同時(shí)給予個(gè)性化指導(dǎo)，這樣不僅消除病人顧慮，同時(shí)也降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。

［1］何東權(quán)，武福禮，殷君太.食管癌術(shù)后吻合口狹窄的治療［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，19（4）：220－221.

［2］劉杰.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析［J］.中外健康文摘，2011，8（12）：93.

［3］劉向陽(yáng).食管癌切除術(shù)預(yù)防吻合口狹窄臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（20）：220－221.

［4］劉彥中.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20（22）：2622.

［5］王烈，趙澤良，魏蜀良.食物擴(kuò)張法預(yù)防食管胃吻合口狹窄［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（1）：68.

［6］竇賀榮，韓世發(fā).食管胃吻合術(shù)325例早期護(hù)理［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15（6）：476－477.