美國高級實踐護士教育管理現狀及對我國的啟示1）

李夢詩，周玲君，顧 申

近年來，高級實踐護士在全球范圍內快速發展，從業人數逐步增加，各國對高級實踐護士的管理也逐步規范化［1］。高級實踐護士在提高病人健康結局、減少醫療衛生資源的利用以及提高滿意度方面有著不可或缺的作用［2］。美國作為世界上護理教育最發達的國家，教育體系已基本完善，尤其是已經發展了60多年的具有護理碩士水平的高級實踐護士的培養，培養直接服務于病人的高級護理人員［3］。2010年，我國國務院學位委員會批準設置了護理碩士專業學位，并批準了28所招生院校，旨在培養高層次、應用型和專科型的護理專門人才。可見，美國護理碩士高級實踐護士方向的培養目標與我國護理碩士專業學位教育培養目標基本一致。為此，有必要研究美國護理碩士高級實踐方向的教育管理模式，為我國護理碩士專業學位教育的進一步完善提供借鑒。

1 高級實踐護士的教育管理現狀概述

國際護士協會（International Council of Nurses，ICN）給出了高級實踐護士的定義［4］，指出他們是具有深厚的專業知識、復雜的決策技能和擴展臨床實務能力的注冊護士，并建議入門水平的學位為碩士水平學位。2008年國際護士協會的數據顯示，全球5大洲共14個國家3個地區發展了各種類型的高級實踐護理人員。其中，除拉丁美洲外均要求高級實踐護理人員具有碩士水平；共10個國家對高級實踐護理人員進行了國家、州、地區的注冊或者管理。這些高級實踐護理人員在不同國家具體角色不一，比如美國的高級實踐護理人員包括臨床護理專家、開業護士、護理助產士和護理麻醉師，通過州立法進行管理，所有的高級實踐護士必須經過注冊后才可在相關領域工作；加拿大的高級實踐護理人員包括開業護士、臨床護理專家和高級實踐護士，通過省/地區立法進行管理；日本的高級實踐護理人員為臨床護理專家，由日本護士委員會通過專業資格認證進行管理；韓國的高級實踐護理人員為包含10種類型，由國家管理、衛生部認可。我國香港地區的高級實踐護理人員為臨床護理專家，由香港醫院管理局進行專業認證，等等［5］。

2 美國護理碩士高級實踐護士方向教育管理現狀

美國的高級實踐護士包括護理麻醉師、護理助產士、開業護士、臨床護理專家4種角色類型。雖然這4種角色類型都有自己獨特的歷史和背景，但是使用相同的名稱高級實踐護士，需要在州護理委員會進行執業資格注冊。他們要獲得州護理委員會的執業許可，必須完成獲準的研究生水平的教育項目；畢業后通過國家認可的資格認證考試。對于高級實踐護士具體專業實踐領域的教育和評估，將由護理行業組織進行開發、認可和管理，州護理委員會不進行監管認可［6］。美國有專門的評審機構對高級實踐護士教育項目進行評審，為高級實踐護士的培養發揮了重要的指導與質量監控作用，確保了教育機構培養的學生能夠達到高級實踐護士所應具備的能力要求，符合國家高級實踐護士的教育標準，符合資格認證機構的認證標準。現重點介紹臨床護理專家和開業護士的教育管理。

2.1 臨床護理專家項目的教育管理 1980年美國護士協會（American Nurse Association，ANA）將臨床護理專家的定義概括為具有碩士或博士學位的注冊護士，有豐富的臨床實踐經驗且精通某臨床專科特殊領域的知識和技能，并有較高的護理水平［7］。他的作用表現在直接提高對病人的護理效果，減少并發癥，縮短住院時間，并降低治療費用方面［8］。美國臨床護理專家協會 （The National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）于2003年出臺了詳細的臨床護理專家培養項目指南，并由國家臨床護理專家協會專門工作小組編寫了臨床護理專家碩士、臨床博士和研究生后證書教育項目的評估標準［9］，以引導臨床護理專家教育項目的開發、實施和評價。

2.1.1 臨床護理專家項目的組織和管理 臨床護理專家項目必須為研究生水平，且經過國家認可的護理教育項目評審機構的評審，比如美國高等護理教育委員會（Commission on Collegiate Nursing Education，CCNE），全國護理聯盟評審委員會（National League for Nursing Accrediting Commission，NLNAC）等。臨床護理專家項目必須有專職人員對整個項目進行管理或者監督，他們需要受過臨床護理專家方向的教育、具有護理碩士或者博士學位、經過所在州的護理委員會的認可或者注冊，并有責任來確保整個項目符合國家臨床護理專家教育標準，使培養的學生符合醫療機構的目標。

2.1.2 臨床護理專家項目的師資情況 臨床護理專家項目的導師須有碩士及以上學位，具備相應的教學技能，能通過一些教學實踐形式，比如臨床護理、學術項目（包括循證實踐）、咨詢或者具有臨床意義的研究，幫助學生專業角色的發展，貫徹臨床教學綱要、發展政策、為學生提供幫助并進行持續的課程開發和評估。臨床護理專家項目的臨床部分要有足夠且適當資質的學校導師和臨床導師，這對項目的有效實施是必要的。由學校導師和臨床導師進行直接監督的比例為1∶（1～2），由學校導師間接監督的比例為1∶（6～8），這樣的比例可以確保學生臨床學習階段的質量，同時有效地評估學生的表現。臨床導師通過直接或者虛擬互動的形式，以課程要求、實踐課程目標以及學生方面的期望為導向對學生的臨床實踐進行監督和評價，從而使培養的學生最終能夠符合臨床護理專家或高級實踐護士資格認證的要求。學校導師對學生的整體表現和臨床實踐質量的評估也負有重要責任。

2.1.3 臨床護理專家項目的課程設置 臨床護理專家項目的課程設置與國家對高級實踐護士項目畢業生的要求和標準相一致。課程應該包含適當的理論部分和實踐部分，符合國家要求和認可的標準、指南及能力要求，以便學生能夠成功地通過國家資格認證考試，實踐部分要求安排至少500h的臨床導師指導下的實踐（對于本科畢業后直接攻讀博士水平的臨床護理專家項目者要求至少有1 000h的臨床導師指導下的實踐）。

2.1.4 臨床護理專家項目的教學質量評價體系 臨床護理專家項目有著比較完善的教學質量評價體系。為了確保持續的教學質量，每5年或更短時間或當資格認證和國家相關標準進行更新和修訂時對項目的課程、師資、臨床實習點、導師等進行審查。通過收集、匯總各種渠道獲得的數據（包括畢業生或校友滿意度、雇主滿意度、畢業率、國家資格證考試通過率、州注冊人數等），對課程、師資和學生取得的成果進行綜合評價。其中，對學生的評價應該是綜合的、運用多種方法且結合學生的臨床表現，由學校導師和臨床導師共同進行。另外，學校導師應經常被上級機構或者醫療機構的政策所評估，臨床機構和導師也由學校導師和學生進行評估，且學生和教師應共同參與到項目的設計、評價和修訂中來。

2.2 開業護士項目的教育管理 開業護士是指經過專門訓練的、能夠提供通常情況下由醫生進行的許多初級保健護理的注冊護士。他們通常負責對病人病情進行巡診、體格檢查、系統采集病史、根據病情作出準確診斷、提出治療方案等［10］。2012年國家開業護士教育質量工作小組的報告《開業護士項目評估標準（第4版）》（Criteria for Evaluation of Nurse Practitioner Programs）［11］涉及開業護士的培養、證書和執照問題，與高級實踐護理研究生項目評審標準相結合，提供了一個評估所有開業護士項目的基準。

2.2.1 開業護士項目的組織和管理 同臨床護理專家項目一樣，開業護士項目也必須是研究生水平，并經過國家教育項目評審機構的評審。它培養學生的高級實踐護士核心能力、開業護士角色核心能力以及開業護士重點人群領域的能力。開業護士項目的主任或者負責人具有開業護士執照且對整個開業護士項目進行管理或者監督。

2.2.2 開業護士項目的師資情況 臨床實習機構是多樣的，且以足夠的臨床經歷、不同類型的病人以及臨床導師和（或）學生的交流互動為基礎進行持續評估，以確保學生的實習經歷能符合開業護士角色和重點人群領域能力的要求。對于無需照顧病人的臨床導師，提供直接監督者，建議導師與學生的比例為1∶2，如需照顧病人，建議師生比為1∶1；若為非直接監督，建議師生比為1∶6（提供非直接監督的教員主要負責：補充臨床導師的教學，在社區機構扮演聯絡的角色以及評估學生）。然而，基于給定教員的工作量，比例可能是多樣的，這也與不同的專業實踐領域、教員的數量、科技手段的應用、課程設計以及學校的政策有關。臨床導師需要持有有效的專業領域的開業護士執照和國家資格證書，可與醫生共同擔任臨床教員，他們的職責通常包括協調臨床實踐、與學校導師進行互動以及評估學生等，且學校導師也應主動參與到對學生臨床教學的管理中來，學校導師必須緊密地和臨床導師聯系，以確保學生有適當的臨床實習經歷。

2.2.3 開業護士項目的課程設置 開業護士項目提供的課程與國家對研究生水平和高級實踐護士教育的標準是相符的，與國家認可的開業護士核心角色及其專業領域的能力是一致的。這使得學生擁有了廣泛的知識儲備并具備了相應的能力，主要包括研究生核心能力、高級實踐護士核心能力、開業護士角色和核心能力以及重點人群領域的能力，同時也使培養的學生能夠符合國家認可的資格認證機構的認證標準。護理研究生的核心課程和高級實踐護士核心課程（包括高級藥理學、高級健康評估、高級生理病理學）可以先于或者與臨床課程同時進行，且臨床實習可以與課程同時進行或者先于課程。具體臨床實習時間依學生所選專業領域而定。例如，一名家庭開業護士項目的學生，除了完成要求的至少500h專業領域的臨床導師指導下的實習時間外，尚被期望能為多個年齡群提供直接護理，因此應該有照顧不同年齡群的個人和家庭的經歷，這樣，家庭開業護士的臨床實習時間將會遠遠超過500h。且為病人提供直接護理的500h的實習時間不包括技能實驗室部分、健康評估實踐部分以及社區項目部分。此外，開業護士項目的教學質量評價體系類似于臨床護理專家項目，需要定期對課程、師資以及學生進行評估。

3 對我國護理碩士專業學位教育管理的啟示

我國護理碩士專業學位教育處于起步階段，不僅具有專業學位研究生培養過程中共性的問題，也存在自身個性的問題。比如對護理碩士專業學位教育規律認識不足；教育結構不健全；課程設置不夠合理；導師力量薄弱等。鑒于此，參考美國護理碩士高級實踐護士方向教育管理現狀，結合我國國情，得到以下啟示。

3.1 健全并規范我國護理碩士專業學位教育的組織管理體系目前，我國護理碩士專業學位教育尚未形成科學合理的組織管理體系。這一方面使護理研究生培養模式單一，學術型研究生培養痕跡明顯；另一方面，使部分院校管理干部和導師對護理碩士專業學位的教育規律沒有深刻的認識［12］。為此，有必要開創個性化的護理碩士專業學位培養模式，加快建設相對獨立的護理碩士專業學位研究生組織管理體系，專人負責，從根本上實現護理碩士專業學位研究生的培養目標，扭轉學術化的培養觀念，按照“全面、協調、可持續”的要求，實現護理碩士研究生的分軌培養。

3.2 加強護理碩士專業學位教育的師資隊伍建設 全日制專業學位研究生教育的質量保障不只與培養環節有關，也與導師直接相關［13］。當前，我國臨床一線能夠承擔研究生指導工作的護理師資明顯不足，采取護理學院和醫院組成“導師組”的形式培養學生，通過校院聯合培養的方式，不僅可以使臨床導師科研、教學水平得到提高，而且學院導師的臨床實踐能力也可得到增強［14］。學校要有意識地培養導師對護理碩士專業學位研究生的指導能力，可采取選學深造、在職攻讀、聯合培養等多種形式來提高導師學位層次，加強對護理碩士專業學位導師的培訓，建立一支高素質的師資隊伍［15］。此外，還應做好護理專業學位碩士研究生導師遴選工作［16］，確保導師的指導水平和質量。護理專業學位碩士研究生導師應注重任職經歷、閱歷和解決實際問題的能力，具有相應的學位和學術水平。且需進一步研究并確定導師的考核及評價標準［17］。另外，還應對指導導師與培養學生的比例進行規定，以確保培養的學生符合國家對護理碩士專業學位研究生所要求具備的能力標準相一致。

3.3 課程設置 護理碩士專業學位教育的課程設置不僅要符合國家對護理專業學位研究生的能力要求，以培養學生的臨床實踐能力為主，同時注重培養教學和科研能力；還要使學生具有用人單位期望護理專業學位研究生所擁有的能力，充分顯示專業學位的職業優勢。目前，國內多數院校的課程設置為公共基礎課、專業基礎課、專業必修課、選修課以及1.5年～2.0年的臨床實踐，那么學生畢業后能否具備所要求的能力，如何有效地對學生進行評估，已然成為值得探討的課題。

3.4 建立健全教學質量評價體系，實行定期評估 建立并完善一套較為科學和合理的護理碩士專業學位教學質量評價監督體系，加強對護理碩士專業學位教育的宏觀管理和監控。一方面，應對護理碩士專業學位不同專業領域的培養目標、課程設置及學分要求、研究選題、教學方式、科研實踐、考核方式及要求、學位論文、論文答辯及學位授予提出明確要求。另一方面，應建立護理碩士專業學位研究生教學質量監督機制，采用多種評價方法（如畢業生或校友滿意度、雇主滿意度等），形成學校、用人單位和社會三方評估體系，并對教學質量進行定期評估，這將有利于對整個培養過程的監控，有利于對研究生的職業發展進行引導，更有利于促進護理碩士專業學位教育的可持續發展。

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