循證臨床護理實踐指南的獲得與應用

王 艷

近年來，循證護理的開展在中國取得了長足的進步。首先，循證護理的觀念被人們廣為接受，中國護士已經認識到：所有的護理行為應根植于以科學研究為基礎的證據。其次，循證護理的基本概念得到了良好的推廣。但是，面對“浩如煙海的證據”，臨床護士常常會產生困惑：如何將證據運用于自己的實際工作中？對某一疾病或癥狀是否存在一整套以臨床研究為依據、較為規范的治療和護理措施？為此，循證臨床護理實踐指南應運而生?，F主要介紹循證臨床護理實踐指南的定義、特點、主要獲取途徑及應用。

1 護士獲得證據的常規類別及其特點

根據循證護理學證據等級（6S系統），護士可以參考的證據來源有：系統類（如計算機決策支持系統）、指南類（如循證實踐指南）、證據集成類（如循證醫學雜志系列等）、系統綜述類（如Cochrane系統評價）、原始研究提要類（如臨床實踐手冊）和原始研究級（如各類期刊等）［1］。目前，中國護理領域尚未有系統類的證據出現；《中國循證醫學雜志》中護理內容十分有限；相關的系統綜述、原始研究提要等資料散見于各種護理期刊。原始的臨床研究更新及時、來源廣泛。但單個研究的樣本量有限，且各研究質量參差不齊。循證護理學要求：來源于原始研究的證據，必須經過評價后才能使用。但文獻評價需要專門的科研知識和大量的時間，要求臨床護士對每一篇原始研究進行評價，這顯然是難以達到的。尤其當各原始研究間存在異質性時，例如：研究方法有差異，研究結果不一致，或者研究對象不一致等，則需要對所有相關文獻進行系統評價，這是臨床護士難以完成的任務。正是由于以上原因，造成了原始的臨床研究結論，難以轉化為循證護理學的證據資源，所以也就不能達到提高臨床護理質量的目的。

各種類型的系統綜述中，最具有代表性的是Meta分析。Meta分析過程中的廣泛檢索證據、嚴格評價證據、并將單個研究結果進行統計合成。但通常Meta分析只能針對某個局限性護理問題或措施，缺乏從預防、癥狀護理到康復指導等全面、系統的總結，對臨床護理工作的指導意義有限。并且，在今天各種類型的Meta分析數量逐漸增多的情況下，對Meta分析的質量評價也成了臨床護士使用證據的阻礙因素。

目前，尚有某些醫療單位或者地方衛生行政機構，組織專家撰寫一些僅適用于本單位或者本地區的“臨床護理規范手冊”。這些護理規范手冊大部分是基于專家意見、教科書、傳統治療護理標準或傳統醫療護理制度，認為“應該是這樣”或“我們一直在使用這種方法”。由于缺乏證據或對證據運用的不規范，造成不同國家、地區甚至醫院間，對于同樣護理問題的處理存在不一致。

2 循證臨床護理實踐指南的定義

1990年，臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）的定義由美國醫學研究所提出，即針對特定臨床情境，由國內外相關領域的專家系統制定出的、幫助醫護人員和病人做出恰當處理的指導意見［1］。由此定義可以看出，臨床實踐指南非常強調的是“對于臨床的指導意義”。常見的臨床實踐指南分為四類：臨床準則、以共識為基礎的指南、以證據為基礎的指南和以證據為基礎并具損益分析的指南［2］。循證臨床護理實踐指南是在循證理念指導下形成的一種直接指導臨床護理實踐的形式，它對就某一護理問題所做的系統綜述進行提煉，形成對該問題的較為全面的、明確清晰的、有依據的推薦意見，是將循證護理與臨床護理實踐連接起來的橋梁［2］。以證據為基礎并具損益分析的指南，更加入成本效益剖析，但形成該類指南所需信息量大、周期長，因此并不常見。

3 循證臨床護理實踐指南的制定

開發高質量的循證臨床實踐指南是國際上近年來規范醫療護理服務、加強醫療護理質量管理和控制醫療護理費用行之有效的方法。其編寫工作，需要政府部門的直接介入或支持，在專業學會領導下成立一個專門工作組。這是一項耗時長，花費較高的艱巨任務［3］，通常需要經過確立主題、成立工作組、收集評價證據、形成指南、散發與實施、周期性回顧更新等6個步驟［4］。

4 循證臨床護理實踐指南的應用

雖然臨床護士可以積極參與到循證臨床護理實踐指南的制定工作中，但由于工作內容和工作負荷等因素的限制，循證臨床護理實踐指南對于臨床護士的意義主要還是在于具體的應用。臨床護士的“循證”第一步應該是查找相關主題的指南，因為指南是以科學研究為基礎，經過專家對研究結果進行了評價、綜合而得到的指導性文件，能夠對某一護理問題進行全面的、可行的指導。若未能查閱到相關的指南，護士才應該轉向對原始文獻的檢索?，F階段，大多數護士對于獲得指南的途徑不熟悉，而跳過第1步，直接進行第2步，從而造成循證護理實踐過程中的最大障礙。以下將對循證臨床護理實踐指南的獲取、理解及實施進行介紹。

4．1 獲得循證臨床護理實踐指南 由于國內護理界對于循證臨床護理實踐指南的制作、使用處于起步階段，尚未有循證臨床護理實踐指南數據庫，主要的資源庫來自于國外。

4．1．1 美 國 國 立 指 南 庫 （national guideline clearinghouse，NGC） NGC由健康照護研究與質量聯合會（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美國醫學會（American medical Association，AMA）和美國健康計劃聯合會（American Association of Health Plans，AAHP）聯合制作。網址為：www．guideline．gov。網站對循證臨床護理實踐指南的基本概念、制作、評價等內容進行了比較詳細的介紹。目前收集了來自全球200多個研究機構提供的2 600余份指南，內容豐富。大部分指南提供全文鏈接。這個指南庫有一個非常顯著的特點：根據主題［依據美國國立醫學圖書館主題詞表（medical subject headings，MESH）］、資源的來源學術機構、正在撰寫或尚未完成的指南，對指南進行了不同的分類，檢索方便。尤其值得一提的是，該網站提供工具，能夠對讀者所選擇的兩個或多個指南，進行全方位的比較，包括：研究對象、研究方法學、干預措施、利益沖突等方面。比較結果以表格的形式呈現，使讀者一目了然。

4．1．2 蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN） 該組織為蘇格蘭國家健康服務部制定臨床實踐指南。網址為：www．sign．ac．uk。網站按照主題循證臨床護理實踐指南進行分類，目前收集指南約120余篇，大多數可以看到全文。循證臨床護理實踐指南涉及的領域包含甚廣：癌癥、冠心病與腦卒中、兒童健康、牙科、糖尿病、耳鼻喉科、精神健康、婦產科、呼吸內科、骨科疾病、性傳播疾病、與手術相關處置等內容。這個網站有非常豐富的關于發展臨床實踐指南的資源，目前公布的SIGN50是多數全球指南發展組織所遵循的程序，讀者可以從中詳細了解指南的制作過程與原則。

4．1．3 加拿大醫學會臨床實踐指南（Canadian medical association clinical practice guidelines）數據庫 該數據庫由加拿大醫學 會 制 作。 網 址 為：http：／／www．cma．ca／clinicalresources／practiceguidelines。該數據庫含有豐富的從發展指南到實施指南相關的教育資源，提供多種檢索方式，方便查找循證臨床護理實踐指南。收錄數量豐富，幾乎所有循證臨床護理實踐指南可以獲得全文。網站接受研究者個人提交自己撰寫的循證臨床護理實踐指南初稿。

4．1．4 新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group）該組織為新西蘭衛生部提供各種循證資源。網址為：http：／／www．nzgg．org．nz／。該網站的特點是，其提供的資源并不局限于臨床實踐指南，而且包含了極為豐富的其他形式的循證資源，例如：相關知識幻燈片、管理手冊、快速閱讀卡、研究證據等，便于各種類型的用戶使用。大部分內容可以免費獲得。

4．1．5 澳大利亞Joanna Briggs中心（Joanna Briggs Institute，JBI） 該中心是設在澳大利亞阿萊德大學的獨立研究機構，是目前全球最大的推廣“循證護理”的機構。網址為：http：／／www．joannabriggs．edu．au／。JBI下設64個協作中心，遍及全球。目前在中國有3個JBI分中心，分別在香港中文大學、復旦大學和臺灣國立陽明大學。網站上有豐富的循證護理學相關知識。目前，該中心已發表最佳護理實踐信息冊70余篇，220余篇系統評價以及1 400余篇推薦實踐和近600篇證據總結等。4．1．6 加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO） 由加拿大安大略政府資助，安大略注冊護士聯合會建立的最佳護理實踐指南項目。網址為：www．rnao．org。目前網站公布了超過40份，全部可以免費下載。網站有幫助指南實施的教育資源。

4．1．7 TRIP TRIP是一個網絡搜索引擎，網址為http：／／www．tripdatabase．com／。通過 TRIP，可以同時搜索全球多個健康衛生網絡站點，幫助臨床工作人員快速檢索出臨床問題的答案。

4．1．8 Nursing Consult 由 Elsevier公司出品，網址為：http：／／www．nursingconsult．com。網站內容相當豐富，包括了多本參考書全文、最新臨床資訊、藥物信息、護理圖片、臨床實踐指南等內容，檢索方便。網站收錄了200多份臨床護理實踐指南，免費下載。

4．2 理解循證臨床護理實踐指南 通常循證臨床護理實踐指南由兩個截然不同的部分構成的：一是證據，二是推薦意見。例如，關于某護理干預措施的指南，前一部分反映的是接受此干預措施的病人一般情況下可能出現的結果；而后一部分則是根據證據對處理指南用戶面對的具體病人的指導［5］。例如，就“使用蜂蜜護理接受抗癌治療病人的口腔黏膜炎”這一護理情境，首先，指南會概括介紹已有的、能夠證明該護理措施有效的證據；其次，對蜂蜜使用的劑量、時機和觀察頻率等做出建議。

4．3 使用循證臨床護理實踐指南原則 應用臨床實踐指南需要遵循以下2個原則［6，7］。

4．3．1 有效 首先，指南應完成了近期全面的、高質量研究報告的文獻綜述，綜述文獻的時間區間臨床護士可根據不同領域的具體情況進行調整。其次，指南中的證據應有科學的推薦意見和特定的使用范圍［8］。

4．3．2 適用于用戶所面臨的病人／醫院／社區 指南的適用性范圍依賴于4個因素：①疾病負擔不能太低；②病人的期望值與指南的推薦意見應相符合；③實施指南的投入相對于實際的醫療環境是劃算的；④實施指南不存在不可解決的障礙。

4．4 實施循證臨床護理實踐指南 首先需要成立一個多學科成員構成的小組，對醫療護理環境進行評估，并應取得醫院行政機構的同意，按照實施指南的需要對組織結構進行調整。其次，制訂計劃書（目標、時間表、各階段可能遇到的障礙及對策等）。再次，確認團隊成員態度積極、擁有實施指南所需要的技能；添置必要的設備。最后，遵循頂層設計、自上而下、全體參與的原則，并定期小結。

5 小結

循證臨床護理實踐指南的推廣，是使護理科學研究的成果轉化為提高護理質量的關鍵因素。現階段，大多數循證臨床護理實踐指南是英文文獻，對臨床護士的使用造成阻礙。我國臨床護理指南的開發與運用需要我國衛生行政機構、護理專業學會做出投入，對國外的文獻進行翻譯和推廣，或者將大量的、多樣的原始臨床研究結果，經評價，整理，合成為方便我國臨床護士使用的工作指導，這也是循證護理實施的真正意義之所在。

［1］ 王家良．循證醫學［M］．第2版．北京：人民衛生出版社，2010：1．

［2］ 胡雁，李曉玲．循證護理的理論與實踐［M］．上海：復旦大學出版社，2007：1．

［3］ 詹思延．循證醫學和循證保?。跰］．北京：北京醫科大學出版社，2002：1．

［4］ Scottish Intercollegiate Guidelines Netword．SICN 50：指南發展手冊［EB／OL］．［2013－01－17］．http：／／www．sign．ac．uk／guidelines／fulltext／50／index．html．

［5］ 王吉耀．循證醫學與臨床實踐［M］．第2版．北京：科學出版社，2006：1．

［6］ 蔡文智．循證護理研究與實踐［M］．北京：人民軍醫出版社，2009：1．

［7］ Marshall JK．A critical approach to cinical practice guidelines［J］．Can J Gastroenterol，2000，14：505－509．

［8］ Hayward RS，Wilson MC，Tunis SR，et al．Vsers’guides to the medical literature．Ⅷ．How to use clinical practice guidelines．A．Are the recommendations valid？The Evidence－Based Medicine working group［J］．JAMA，1995，274：570－574．