出院計劃國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

王曉杰，張雅琴，張淑萍，馬玉芬

出院計劃是保證病人從一個健康機構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個機構(gòu)或家庭的系列活動，是一個動態(tài)過程，包括對病人的評估、制訂相應(yīng)計劃、實施計劃、病人轉(zhuǎn)介等過程，是一個多學科合作的過程。目前，隨著人口老齡化的發(fā)展、慢性病的增加，各國的醫(yī)療問題變得日益突出，導致醫(yī)療開支與日俱增、醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)困難、醫(yī)療資源匱乏等，出院計劃可以有效解決以上問題。

1 國外出院計劃應(yīng)用現(xiàn)狀

出院計劃是20世紀70年代美國教育發(fā)展中心等部門為急癥老年護理的高級護理繼續(xù)教育項目而設(shè)計、發(fā)展出來的，繼而在美國、英國、加拿大等國家得到廣泛應(yīng)用。其背景是醫(yī)療保障政策的變化導致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時尚未痊愈。因此，護理專業(yè)人員必須制訂與之相適應(yīng)的護理服務(wù)方案以幫助病人應(yīng)對康復中出現(xiàn)的問題。美國有研究顯示：不系統(tǒng)的出院計劃，未在醫(yī)院及社區(qū)等其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間進行有效溝通，及不恰當?shù)某鲈汉笞o理是病人再入院次數(shù)增多的主要原因，而有規(guī)劃的出院計劃可以解決以上問題［1］。出院計劃服務(wù)在國外實施較成熟，包括入院病人的評估、根據(jù)評估內(nèi)容制訂計劃、計劃的實施、病人出院時的轉(zhuǎn)介等過程。

1．1 出院計劃的團隊組建 出院計劃是多學科綜合團隊提供服務(wù)的過程，團隊一般包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、專科護士、康復治療師、社會工作者、社區(qū)護士、病人及家屬。其中護士在出院計劃中為關(guān)鍵決策者，主要職責是保證病人能夠得到連續(xù)照顧、確定預(yù)期效果、制定相應(yīng)護理計劃并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)［2］。

1．2 評估并確立實施出院計劃的病人 不是所有的病人均需要進行出院計劃服務(wù)，護士通過對病人進行評估選定適合實施出院計劃的病人。英、美等國一般確認需要接受計劃服務(wù)的病人包括心肌梗死、腦血管意外、慢性病、惡性腫瘤、老年癡呆、長期帶管、進食困難、30d內(nèi)再次住院、傷口長期換藥、反復摔倒史等［3］。日本制定的高危病人的標準：①年齡80歲以上，孤寡老人70歲以上，身邊沒有照顧人；②已經(jīng)確定身體有障礙的人，可能由于身體障礙在室內(nèi)獨立生活困難的人；③有特定疾病的人，出現(xiàn)意識障礙或重度癡呆癥狀，有精神疾患、癌轉(zhuǎn)移或處于終末期狀態(tài)，出院后有可能需要醫(yī)療器具、醫(yī)療處置，反復再住院和轉(zhuǎn)院；④經(jīng)濟方面有困難、不理解病情、不明白相關(guān)手續(xù)的辦理以及情緒不穩(wěn)定的病人及家屬等［4］。護士根據(jù)以上標準選擇實施出院計劃的病人。美國通過評估把病人分為簡單出院病人及復雜出院病人，再進行不同的后續(xù)服務(wù)。出院計劃的評估不同于以往的入院評估，在此基礎(chǔ)上更注重病人出院后的需求、能夠利用的有效資源等［5］。

1．3 與病人及家屬溝通并制訂計劃 病人和家屬是出院計劃的主體，確立病人要實施出院計劃后，出院計劃組成員及決策者需要進行分析，了解病人可能出院的時期和狀態(tài)，征得病人同意并讓病人及家屬主動參與。一般在對病人進行評估并確認后制訂出院計劃，英國要求病人入院24h內(nèi)制訂出院計劃［6］。

1．4 計劃實施 出院計劃從病人入院開始，貫穿整個住院期間直至病人出院進行轉(zhuǎn)介，所以護士要根據(jù)病人情況及時進行計劃修訂。計劃實施的過程就是計劃再制訂、再調(diào)整的過程。具體措施包括對病人及家屬進行宣教、對康復者提供康復指導、輔助器具安置、商定病人需要的各種服務(wù)等。

1．5 病人出院時的轉(zhuǎn)介 轉(zhuǎn)介是出院服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病人出院后可以居家、入住社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復機構(gòu)等，出院前護士應(yīng)做好以下幾點：①對病人進行詳細的健康教育；②安排必要的轉(zhuǎn)運服務(wù)；③將病人出院計劃轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生、康復醫(yī)生或社區(qū)護士等，從而確保病人信息的連續(xù)性，病人在不同的醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診或治療時病人信息可以共享；④病人的治療關(guān)系確保得到連續(xù)，病人可以得到連續(xù)性的治療與護理。

1．6 預(yù)防過早出院 促進早期出院要在提高病人及家屬生活質(zhì)量的前提下才能實行，防止單純追求縮短住院天數(shù)而導致病人出院后病情惡化，從而增加再入院的可能性。護士必須對病人進行評估達到出院標準才能出院，決定病人的最佳出院時機［］。

2 國內(nèi)實施出院計劃現(xiàn)狀

20世紀90年代，香港學者研究表明，有效的出院計劃服務(wù)可以降低病人再入院率，不斷探討實施出院計劃服務(wù)的障礙，如何更有效地進行出院計劃服務(wù)［7－9］。早在20世紀80年代我國就有學者提出出院計劃，但未得到太多關(guān)注。近年來因為醫(yī)療需求增加，出院計劃得到學者們的關(guān)注，在2010年前學者們重點探討出院計劃工作模式、護士職責及介紹國外經(jīng)驗［3，4，10］。目前我國學者積極探討適合我國國情的出院計劃服務(wù)并在臨床上進行研究應(yīng)用。

2．1 出院計劃團隊組建 與國外出院計劃服務(wù)相比，國內(nèi)的出院計劃服務(wù)處于起步階段，從出院計劃團隊建設(shè)來看，有研究提到責任護士評估、制訂計劃，同時向主治醫(yī)生進行反饋［11，12］；有研究將醫(yī)生與護士納入到研究小組［13，14］。陳琴等［15，16］在對慢性阻塞性肺疾病的出院計劃的研究中，則組建了綜合研究團隊，并根據(jù)國情和現(xiàn)有條件提出實施計劃出院的護士需要具備的條件。黃斌英等［17］在對腦卒中后抑郁病人進行出院計劃時，將責任護士、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、康復師、專科護士和社區(qū)護士同時納入出院計劃小組，專科護士為決策者，這與英、美等國團隊人員組成一致。從出院計劃團隊小組成員來看，目前國內(nèi)進行出院計劃的團隊仍以醫(yī)院內(nèi)護士為主，醫(yī)生是逐步參與進來。部分研究顯示，我國學者已經(jīng)逐步嘗試將專科護士、社區(qū)護士納入團隊中，打破以往僅由病房護士來承擔的局面，漸漸體現(xiàn)多學科合作，但目前仍未形成專業(yè)性團隊。

2．2 出院計劃過程 近年來，眾多學者嘗試在不同領(lǐng)域進行出院計劃服務(wù)的研究，取得了一定效果。孫皎等［11，12］在研究評估內(nèi)容中包含了護理者情況，出院后醫(yī)療、護理的利用需求意向，然后提出計劃，實施和追蹤。石霞等［13］在病人入院時了解病人病情、病人及家屬對吞咽功能障礙了解情況，在住院期間進行干預(yù)，出院前了解病人出院后能夠利用的有效資源，出院后第2天與2個月后進行家庭隨訪，期間每周進行1次電話隨訪。胡冠瓊等［14］對早產(chǎn)兒實施出院計劃的研究中，主要評估內(nèi)容包括了解孕期母親和胎兒健康情況和家庭的經(jīng)濟情況、早產(chǎn)的原因、出生時Apgar評分，患兒出院后發(fā)放《早產(chǎn)兒醫(yī)院外家庭護理指導》手冊，并定期電話訪問。陳琴等［15］在研究中提出建立出院計劃文檔，之后進行病人及照顧者的干預(yù)，建立慢性阻塞性肺疾病病人QQ群，進行個性化健康教育，出院后出院計劃文檔轉(zhuǎn)交社區(qū)護士，每2周進行1次電話隨訪，1個月、3個月、6個月入戶隨訪繼續(xù)實施干預(yù)。病人出院后研究顯示：出院計劃服務(wù)可以提升慢性阻塞性肺疾病病人自我照護的認知能力，減少疾病加重次數(shù)及再入院，提高生活質(zhì)量。黃斌英等［17］的研究中，病人入院后24h內(nèi)評估健康狀況、身體功能狀態(tài)、抑郁水平、自理能力及出院后可利用的醫(yī)療資源等，評估后制訂計劃，然后實施。由專科護士為主導進行健康指導和宣教，出院后專科護士與康復師、家屬、社區(qū)人員密切聯(lián)系，轉(zhuǎn)介病人給社區(qū)護士，社區(qū)護士定期進行隨訪，專科護士在病人出院后1周及出院后1個月、6個月共進行家庭隨訪3次，期間每月進行電話隨訪。

出院計劃服務(wù)目前僅在國內(nèi)腦卒中病人、慢性阻塞性肺疾病病人和早產(chǎn)兒等領(lǐng)域進行探討，其他領(lǐng)域尚未涉及。目前，國內(nèi)出院計劃包括評估、制訂計劃、計劃實施及出院后的延續(xù)護理幾個步驟，僅有少數(shù)研究將出院病人轉(zhuǎn)介給社區(qū)。在今后的研究中，可以嘗試在各個領(lǐng)域進行研究，組建專業(yè)的團隊，充分調(diào)動專科護士、社區(qū)護士、病人及家屬的積極性，在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探討適合我國國情的標準化流程。

3 對我國護理發(fā)展的啟示

3．1 重視專科護士的發(fā)展 有研究表明，護士主導出院計劃改善了護理質(zhì)量，可滿足病人的需求，提高病人的滿意度［18］。護士在出院計劃服務(wù)團隊中是決策者，組織制訂、實施出院計劃的護士應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗、較高水平的專科知識與專業(yè)自信。接受由專科護士制訂和組織實施出院計劃的病人在對自己疾病、治療及護理等方面相關(guān)知識的了解程度、自我照護能力和對護理的滿意度方面效果更佳。出院計劃的提出勢必加大臨床護士的工作量，同時提高了對臨床護士的能力要求。國外參與出院計劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級實踐護士，而國內(nèi)目前臨床上具有碩士學歷的護士較少，但專科護士近年來得到了大力發(fā)展，如腫瘤專科護士、造口／傷口專科護士、透析專科護士、PICC專科護士，等等。建議我國在大力發(fā)展專科護士的同時給予相應(yīng)的定位，使其充分發(fā)揮專科護士的作用。

3．2 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在出院計劃中扮演重要角色，病人出院時社區(qū)護士要協(xié)同臨床護士安排病人出院，定時參加醫(yī)院病例討論，訪視病人并做好迎接病人的準備；收集病人信息，對病人進行評估；為病人在家中提供急需服務(wù)，防止病人再入院，如控制感染、輸液、管道護理等；對病人進行健康教育。研究表明，社區(qū)護士參與出院計劃能有效維持病人獨立性［19－22］。國外實踐表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展離不開醫(yī)院的支持。病人出院，醫(yī)院需要在最短的時間與社區(qū)聯(lián)系確保醫(yī)院與社區(qū)進行無縫連接，病人能夠得到連續(xù)的醫(yī)療與護理。出院計劃的有效實施需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的大力支持和配合，而我國醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在脫節(jié)，需要相關(guān)部門積極推動我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，使其與醫(yī)院建立無縫隙連接，使病人得到連續(xù)性醫(yī)療護理服務(wù)。衛(wèi)生部新醫(yī)改政策指出：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一就是加強農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，這對未來我國開展出院計劃服務(wù)提供了很好的契機；同時進行出院計劃服務(wù)又能促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

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