健康檔案在我國社區慢性病管理中的應用

董曉紅，孫 靜，朱勁松，郭桂芳

近年來，慢性病已嚴重危害城鄉廣大人民群眾的健康。慢性病的發展過程漫長，晚期無有效的治療方法，預后不可逆轉，致殘率高，但多數可以預防。利用健康檔案對病人進行連續性服務和主動性服務，可使慢性病獲得良好的診治和預防機會。2009年，黨中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見和醫改近期重點實施方案，將建立統一規范的居民健康檔案作為一項重要實施內容提出，并將建立居民健康檔案工作納入國家基本公共衛生服務項目。要求至2020年初步建立起覆蓋城鄉居民的、符合基層實際的、統一科學規范的健康檔案，以健康檔案為載體，更好地為城鄉居民提供連續、綜合、適宜、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務［1］。基于上述原因，現從健康檔案的內涵、應用及效果、存在問題及解決方法等幾個方面進行綜述。

1 健康檔案的內涵

1．1 健康檔案的定義 健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規范、科學記錄，是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源［2］。電子健康檔案（EHR）記錄的是符合信息標準的居民基本信息及接受醫療保健服務的相關信息，它不僅能為衛生工作者提供診療依據，還能夠與其他信息系統實現資源交換與共享［3］。目前我國對于EHR的概念并沒有給出正式的定義，衛生部在《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》一文中提及：“電子健康檔案也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關于醫療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲和傳輸，各級授權用戶均可訪問”。

1．2 健康檔案對慢性病管理的意義 慢性病包括心血管疾病和代謝疾病、癌癥、外傷和神經精神疾患，是造成居民疾病負擔的主要疾病［4］。目前，我國城鄉居民慢性病患病率為15．11%，患病率較高的5種慢性病分別是：高血壓、胃腸炎、糖尿病、類風濕性關節炎和腦血管病，占患病總數的48．3%［5］。死亡原因前3位的是惡性腫瘤、腦血管病和心臟病［6］。慢性病也是造成居民殘疾的主要原因，通常會伴隨病人幾十年，直到生命結束，嚴重影響生命質量。而慢性病管理中面臨的困難是如何實現規范、有序、長期的跟蹤管理，在管理的過程中不斷地進行過程的“評價－干預”循環，而實現這樣的循環不但需要有責任機構而且需要有具體的責任人，將責任人的利益與目標病人的慢性病管理狀態間建立目標一致的機制。建立電子健康檔案，通過信息化手段，可實現不同醫療衛生機構之間健康信息資源共享，促進公立醫院與基層醫療衛生機構的雙向轉診和分工協作，有利于提高衛生服務效率，改善服務質量，節約醫藥費用。隨著健康檔案建立范圍的不斷擴大，居民群體健康信息可作為各級政府制定衛生政策的重要參考依據。完整的健康檔案記錄，也是衛生行政部門對醫療衛生機構進行考核、評價的重要工具［7］。

2 健康檔案在慢性病管理中的應用現狀及效果

2．1 健康檔案的建設情況 我國自2009年啟動城鄉居民健康檔案建立工作以來取得了積極的進展，截至2011年6月，全國城鄉居民健康檔案累計建檔率達到50．2%，規范化電子健康檔案建檔率達到27．2%，其中城市建檔率為37．6%，農村建檔率為21．8%。北京、黑龍江、江蘇、浙江、山東、湖北、陜西、青海8個省（區、市）規范化電子健康檔案建檔率超過40%［8］。為推進建立健康檔案工作，衛生部制定了《城鄉居民健康檔案服務規范》，印發了《關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》，對健康檔案的建立、使用、管理各環節提出了明確要求。衛生部提出了實施“3521信息化工程”，發布《城鄉居民健康檔案基本數據集標準》和《居民健康卡技術規范》，啟動實施中央財政轉移支付地方衛生信息化項目，加快推進以電子健康檔案為基礎的衛生信息化平臺建設，推動電子化健康檔案工作。

2．2 健康檔案建立流程及記錄內容 轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，還可通過入戶服務、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心組織醫務人員為居民建立健康檔案，居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。已建檔居民到相關衛生服務部門復診時，持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況及時更新、補充相應記錄內容。入戶開展醫療衛生服務時，可事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總并及時歸檔［9］。健康檔案按國際標準，多采取以問題為中心的記錄方式，內容主要包括人口學資料、健康行為與既往史、過去家庭生活史和生物學基礎資料、危險因素等。建立檔案時可根據疾病特點制定收集的重點內容［10］。

2．3 利用健康檔案進行慢性病健康教育 健康教育是屬于三級預防中的一級預防，對病因明確的疾病尤為重要，是防治慢性病的重要手段。醫務人員可以通過社區居民的健康檔案有針對性地對居民進行有效的健康教育。陳雁等［11］為社區糖尿病病人建立健康檔案，針對不同的糖尿病病人制定健康教育路徑表，明確每天健康教育的內容并記入檔案。對建立健康檔案的糖尿病病人進行家庭訪視，實地觀察病人所學的知識在家庭中的運用情況，如自我護理中的足部護理；血糖、尿糖測量是否正確；有無按時服藥、注射等，隨時發現病人存在的問題，及時給予恰當的指導和幫助。護士根據病人健康檔案提供的信息，向病人及其家屬進行持續的健康指導，講解相關慢性病的基礎知識，飲食、運動、慢性病的危害和慢性病的藥物治療注意事項等，讓病人改變各種不利的生活方式，提高病人自我保健意識。

2．4 依托健康檔案開展慢性病行為干預 我國利用健康檔案對高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病也進行了大量醫學研究。通過建立健康檔案，明確干預的目標人群及其特征，確定需要干預的關鍵點，制訂個人健康狀況危險評估和生活方式干預或循證醫療保健的具體方案［12］。疾病行為干預與一般健康教育不同，更加注重個體化、目的性、反饋性和動態管理［13］，有效監控病人的行為方式錯在哪里、錯誤情況、如何改善、改善情況及身體指標變化過程。張曉梅等［14］對冠心病病人的體重、血壓、血糖、血脂等進行長期監測，雙方實現互動，即病人將每個階段的生活情況告知隨訪員，經隨訪員評估后再對其做針對性指導，利用健康檔案能夠真正把健康指導方案變成可操作性的健康行動。周一帆等［15］對高血壓的行為干預包括發放“限鹽控油”小冊子、發放鹽勺、油壺，開設減肥競賽等。同時健康檔案記錄顯示，大部分高血壓病人可以堅持服藥，但是堅持測血壓的不多，故行為干預還可包括監督病人合理用藥，開設免費測血壓點等，提醒病人對病情的監測等。張俠等［16］對糖尿病人采用了個性化護理干預計劃，佩戴能量監測儀，進行膳食調查，并錄入到軟件中進行分析，查看攝入量與消耗量是否平衡，并錄入健康檔案，取得了較好的護理效果。總之，對慢性病病人建立健康檔案并進行系統化管理，可以有效地指導病人用藥，并及時調整其生活方式，使病人能夠對慢性病的防治有科學認識，最終達到防控慢性病的目的。

2．5 健康檔案在慢性病管理中應用的效果評價

2．5．1 提高了護理人員的工作質量 社區健康檔案工作流程的實施使建檔工作有了規范性，改變了以往護理人員在建檔時缺乏條理性、工作隨意性的現象，使用流程管理使建檔工作更有計劃性、預見性、條理性，強化了規范意識，時間安排合理，工作更緊湊，使建檔的每個環節都有章可循，質控人員檢查工作有據可查，規范了工作，規范了行為，使工作效率有了很大的提高。王嵐等［17］研究表明，電子健康檔案的應用實現了對慢性病病人出院后的健康管理及數據的動態管理與隨訪分析，并且可以延緩肺功能下降的速率，降低慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困難程度，提高病人的生活質量及運動耐力。

2．5．2 提高了社區居民的滿意度 利瓊等為出院后剛進入社區的腦卒中病人建立個人健康檔案，并對病人進行長期護理干預，如加強心理疏導、糾正不良行為、促進肢體功能康復，使病人及家屬掌握了康復知識和技能，得到了系統和正規的康復治療，降低了致殘率，提高了生活質量［18］。社區護士通過查閱“電子健康檔案管理系統”，在服務態度、內容及功能上滿足了病人的要求，提供及時出診、方便可及、服務周到、貼近病人生活的服務方式，真正做到了“立足社區、融入家庭”。社區護士與居民朋友建立了良好的人際關系并在建檔過程中體現人文關懷，提高了社區居民滿意度［19］。

3 健康檔案面臨的困境及對策

3．1 建檔率問題 由于大多數居民對社區衛生服務機構的基本醫療保健服務存在認識不到位的問題，進而產生了對建立居民健康檔案的排斥情緒，不予配合。居民健康檔案信息是動態的，居民健康檔案的建立是一項長期、系統的工作。為了保證健康檔案信息的真實、準確、完整，社區衛生服務機構應加大對居民健康檔案工作的宣傳力度，同時采用入戶調查與預防保健及參保農民免費健康體檢等工作相結合的方式來完成對健康檔案信息的采集工作［20］。

3．2 標準化問題 統一的標準是電子健康檔案互聯互通的基礎，國際許多標準化組織都在進行電子健康檔案標準的開發，主要有 HL7，CEN，ASTM，DI－COM，IHE 等［21］。我國電子 健康檔案系統之間、電子健康檔案系統與其他醫療業務系統的互聯程度仍然較低。一些地方和單位采用不同公司開發的軟件，由于還沒有可供使用的統一的規范和標準，再加上各地區的醫療個性化服務，形成了信息孤島，為信息交換和共享帶來很大的困難。2009年5月，衛生部出臺了《健康檔案基本構架與數據標準（試行）》，使電子健康檔案標準化的實施有了一定依據，對標準化問題提出了明確的要求，是一個很好的開端，健康檔案的標準是一個不斷完善的過程，將隨著實際需要在今后的應用中不斷完善和發展。

3．3 監督管理機制問題 監督管理制度是各項管理工作的靈魂，如果沒有一個規劃完整的管理制度，檔案收集、處理的過程將十分混亂。國外電子檔案使用過程中重視監督管理機制問題，如美國2010年正式頒布了醫療機構電子健康檔案“有意義使用”的第一階段評價標準［22］，主要是評估醫療機構是否有效利用了電子健康檔案系統的重要功能。我國地方各級衛生行政部門要把建立、使用和管理城鄉居民健康檔案工作作為衛生行政部門和基層醫療衛生機構績效考核的重要內容。要會同有關部門，加強對建立居民健康檔案工作的檢查評估，及時向同級政府及上級衛生行政部門反映檢查中發現的問題，調整相關政策措施。

3．4 資金問題 目前，電子健康檔案建設和應用的資金主要來自于政府，總體不足，雖然完成了前期建檔和初步的業務系統建設，但缺乏后期應用系統建設、維護、升級、系統互聯、標準研究和貧困偏遠地區衛生信息化基礎設施建設資金，造成電子健康檔案很難推廣［23］。應鼓勵各地區逐步建立電子健康檔案，地方各級衛生行政部門要積極協調有關部門，按照有關要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛生服務項目并落實相關經費。健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員培訓以及信息系統建設等費用應當納入財政預算，保障相關經費投入。經費的撥付應當與健康檔案建立的數量和質量等考核結果掛鉤。

3．5 隱私和安全保護問題 紙質健康檔案轉化為電子健康檔案后個人檔案、既往病史等隱私信息都會記錄在系統中，安全性問題也會隨之而來。1996年美國頒布了一項數據安全與共享規范：健康保險可移植性及責任法案（HIPAA）。HIPAA可以保護病人的病歷記錄等個人隱私。除了HIPAA對病人信息的保護外，政府也通過數據訪問授權、審計、限制數據的商業化應用、數據終止通知等手段來保護病人信息的安全和隱私，并對不適當訪問和披露病人健康信息的單位或個人施以懲罰［24］。我國應著重制定安全管理制度，確保設備安全系統、防火墻及防病毒系統數據庫備份等的安全性；明確人員工作職責，如由專人負責數據安全，定期檢查；明確控制每個人的權限等。

為居民建立健康檔案，對慢性病防控實施規范化管理，是國家基本公共衛生服務的要求，是落實科學發展觀、體現“以人為本”的具體表現。相信隨著利學技術的高速發展，不久的將來，健康檔案在慢性病的連續性管理中將起到更為重要的作用。

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［2］ 中華人民共和國衛生部．健康檔案基本架構與數據標準（試行）［EB／OL］．［2009－05－15］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s6 718／200905／40699．htm．

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［8］ 衛生部召開加快推進健康檔案工作電視電話會議［EB／OL］．［2011－09－16］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／chenz／pldhd／201110／53093．htm．

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