全脾栓塞下腹腔鏡巨脾切除術的手術配合

張 靜，李 靜

隨著腹腔鏡技術的成熟以及器械的更新，腹腔鏡手術范圍不斷擴大。目前腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）已成為血液病脾切除的金標準［1］。腹腔鏡巨脾切除術難度大、并發癥多、中轉率高，為腔鏡手術的相對禁忌證［2，3］。2006年7月—2011年12月，我院對59例肝硬化巨脾（長徑≥20cm）病人行經股動脈插管全脾栓塞后短期內實施腹腔鏡巨脾切除術，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組59例，男33例，女26例；年齡35歲～69歲；肝炎肝硬化45例，血吸蟲肝硬化9例，酒精性肝硬化5例；均伴有門脈高壓及脾功能亢進；術前1年內有上消化道出血史47例，中度食管靜脈曲張46例，重度食管靜脈曲張13例。對于術前64排CT顯示脾長徑大于20cm病人行經股動脈插管全脾栓塞。

1．2 治療方法 采用Seldinger法經右股動脈穿刺，用5F Yashiro導管做選擇性脾動脈造影，了解脾動脈各分支結構后，行全脾栓塞。先以自制直徑1mm的吸收性明膠海綿顆粒混合適量造影劑在透視下間斷注入，栓塞髓小動脈。待脾動脈三級分支血流變慢時，改用吸收性明膠海綿條栓塞脾門主干血管。完成后再次造影檢查栓塞范圍并顯示胰尾動脈分支。全脾栓塞術后4h左右病人送手術室行腹腔鏡脾切除術。

1．3 結果 手術時間（224±54）min，術中出血量（296±209）mL。無一例中轉開腹，無術中、術后腹腔大出血。術后（18．2±3．5）h離床活動，（30．3±6．5）h恢復排氣，1例病人出現術后門靜脈血栓形成，抗凝對癥治療后好轉，其余病例無術中及術后并發癥。術后2d～3d視引流情況拔除腹腔引流管，術后7d～9 d拆線出院。

2 護理配合

2．1 術前護理

2．1．1 術前訪視 腹腔鏡脾切除手術是一種新興的手術方式，病人既擔心手術的效果及并發癥，又擔心手術不能順利進行而中轉開腹，同時對術后疼痛的恐懼給病人造成困擾。手術前1d巡回護士到病房做術前訪視，向病人介紹手術過程及手術室環境，闡明手術的重要性、必要性和安全性，了解病人最擔心的手術問題，通過語言交流，贏得病人的信任，使病人對手術室護士產生信賴感［4］。

2．1．2 器械物品預備 術前1d檢查調試各種儀器，保證功能完好。準備腹腔鏡顯像系統一套、腹腔鏡電刀器一臺、超聲刀及電腦反饋控制雙極電刀（力確刀，Ligasure）、常規開腹器械一套、腹腔鏡專用器械一套（Tracer、氣腹針、30°目鏡、分離鉗、分離剪、腸鉗、電鉤、電凝棒、Herm－lock施夾鉗、生物夾鉗、吸引器）、腹腔鏡包、側臥位用品及盆托1套。

2．2 術中護理

2．2．1 器械護士配合 器械護士提前20min上臺，器械臺按要求規范鋪置，所有器械定點放置，與巡回護士共同核對器械、敷料數目、完整性，器械關節功能是否良好［5］。特別應注意每把腔鏡器械的螺絲、螺帽、彈簧、活瓣、密封帽及支撐桿的數量及完整性。器械護士在手術配合中精神高度集中，對手術用物做到心中有數，器械臺擺放整潔有序。遞皮刀前按規范要求嚴格落實手術開始前三方核查工作，防止手術病人錯誤、手術部位錯誤。臍旁左上緣協助建立氣腹，注入二氧化碳后腹腔壓力維持在12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。并置觀察孔，分別于劍突下、左鎖骨中線脾下緣，左腋前線脾下緣置入10 mm、5mm、12mm Tracer。探查腹腔，遞腔鏡腸鉗常規探查腹腔，檢查腹腔其他器官是否存在病變以及副脾情況。切脾，遞分離鉗牽拉暴露，用超聲刀逐步離斷，如為中央型，脾蒂一般細窄，可用腔鏡下切割縫合器離斷脾蒂，如為分叉型，脾蒂粗寬，則用Ligasure行二級脾蒂分離法，用Herm－lock夾或生物夾夾閉后離斷脾蒂。收回的腔鏡器械及時用濕生理鹽水棉墊擦拭凝固的碳化組織，隨時檢查易丟失的器械配件，如螺絲、螺帽、彈簧、支撐桿等［5］。及時收回止血紗條并妥善放置。處理脾蒂時，應做好中轉開放的準備，嚴格執行無縫清點制度及無菌操作，遇到突發狀況忙而不亂，心中有數。脾臟置入自制標本袋中，推送至盆腔。標本袋的自制方法：將15cm×20cm無菌塑料套袋開口1 cm處向外翻轉2次，取對稱的3個點用5×12小圓針1號絲線縫扎打結固定，兩線尾再打結，形成3根線圈帶。取脾時將3根線圈分別從3個Trocar提起，血管鉗固定。此方法避免取脾時脾臟從塑料套袋滑脫，同時可保護切口，減少感染。生理鹽水沖洗腹腔，脾窩放置腹腔引流管1根，將劍突下切口延至4cm，袋內碎脾，將脾臟取出，關腹，手術結束。器械處理嚴格執行消毒技術規范以及內鏡清洗消毒技術操作規范，對于可耐受壓力蒸汽滅菌的器材，首選壓力蒸汽滅菌；對于不可耐受壓力蒸汽滅菌的器材采用低溫等離子滅菌。在清洗養護腹腔鏡器材的環節要特別注意關節與細長空腔及腔隙等部位，打開各關節，凡能拆卸的全部拆開，可用刷洗、沖冼或吸洗，應用酶液浸泡并充分沖洗后吹干或烘干。

2．2．2 巡回護士配合 檢查儀器設備功能是否正常，使之處于正常工作狀態。核對病人無誤后接入手術室，給予語言安慰；建立一條靜脈通路，全身麻醉插管后協助麻醉醫生再行深靜脈穿刺，根據術中情況補充血容量，以保持循環穩定。插入導尿管，記錄出入量，指導補液。

脾栓塞的病人入手術室后，應注意穿刺側肢體平伸制動，避免過多的搬動，搬運時動作要輕柔，以防穿刺部位出血。取右側手術體位時，固定好穿刺部位保留的三通，避免壓于病人右髖部之下損傷病人皮膚。按照規范要求嚴格執行手術安全核查，落實三方查對工作。合理安排體位。病人取右側斜臥位45°，首先取右側臥位，腹部靠近手術床緣，其目的是不影響術中各角度目鏡的調整以及視野的暴露。頭胸部放置高低枕，檢查腋窩是否受壓。兩手臂置于托手架上，外展不超過90°，防止臂叢神經損傷。下腿屈曲，上腿伸直，兩腿之間墊一軟枕，骶尾部和背部分別用盆托內加砂袋軟枕固定，其目的是手術床向左側傾斜時，給病人一個支撐，使受壓重心平衡，保持其功能位（根據病人胖瘦選擇不同厚薄的軟枕），大腿及髖部用約束帶固定，然后將手術床向左側傾斜45°。術中側臥位向仰臥位變換時，妥善放置目鏡及腹腔鏡器械于器械臺，然后在手術區加鋪無菌巾，再松固定帶，最后撤體位墊，麻醉師調整頭部，防止氣管插管移位，約束帶重新固定。在體位變換后醫生及器械護士更換手術衣、無菌手套，撤除手術區加鋪無菌巾并重新更換加鋪無菌巾，以保證體位變換后的術區無菌。檢查負極板有無滑脫，及時調整，重新固定，確認安全和保證無菌后再行操作［6］。儀器設備的擺放和應用：巡回護士在手術開始前，將腔鏡主機放置手術床的左上側，超聲刀及LigaSure放置手術床的右上側。再次檢查儀器設備功能是否完好。電刀負極貼于病人下肢肌肉豐厚處，注意裸露皮膚有無接觸金屬，防止灼傷。正確連接高頻電刀、超聲刀及LigaSure，調節輸出功率，腳踏開關用塑料套保護好，擺放在適宜位置，以便術者操作。正確連接冷光源導光束和儀器管道，調節光源強度，對白平衡；調節視頻清晰度。嚴格控制手術間人員的頻繁走動，避免碰撞接線板和電源。變換體位后，及時檢查各類管道，保證通暢。術中使用的耗材，在手術結束前再次與器械護士核實，并在手術耗材單中注明，防止漏計和多計。術中密切觀察病人生命體征變化，保證輸液通暢。動脈穿刺測壓可快速準確監測血壓和二氧化碳分壓，頸內靜脈穿刺測壓可密切監測中心靜脈壓。手術中密切觀察，并與麻醉師配合做好血壓的調控。術中變換體位時注意觀察受壓部位皮膚情況，適時給予輕柔按摩，隨時觀察電刀負極板與皮膚的黏附，防止電灼傷。脾臟質地脆，血運豐富，血管粗大，尤其病理性脾臟，其體積明顯增大，血液供應更加豐富，術中容易出現難以控制的出血。因此，巡回護士應常規準備好開腹器械，爭取能在最短時間提供相應器械行中轉開腹。

3 小結

腹腔鏡下脾切除是近年來普外科微創手術發展應用的新技術，雖然腹腔鏡脾切除的手術時間較開腹脾切除術長，但術中出血少、術后創傷小、胃腸道功能恢復快，縮短住院時間，減少病人痛苦等。手術室護士掌握腹腔鏡手術的配合尤為重要。參與手術的護士必須具備扎實的專業知識和操作技能，對開腹手術技術要熟悉。在手術配合中，把握手術器械、設備的性能，確保器械快速、準確的傳遞及設備的正常運轉。術前參與手術方案的討論，了解手術計劃及術中可能發生的問題，做好充分預備，并做好腹腔鏡各種設備和器械的保養，保證手術順利進行。

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學［M］．第6版．北京：人民衛生出版社，2003：178．

［2］ 李明杰，何濤，段鑫，等．全脾栓塞對完全腹腔鏡巨脾切除術的價值探討［J］．中華肝膽外科雜志，2009，15（11）：823－825．

［3］ Poulin EC，Mamazza J，Schlachta CM．Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy：An update［J］．J Surg Endosc，1998，12：870－875．

［4］ 劉燕．心理護理在手術病人中的應用［J］．江西醫藥，2007，42（12）：1217－1218．

［5］ 趙體玉．潔凈手術部（室）護理管理與實踐［M］．武漢：華中科技大學出版社，2010：105．

［6］ 李柳英，張石紅，別逢貴．手術體位安置規范化培訓的方法和體會［J］．中華護理雜志，2008，43（5）：471－472．