2例黏液性水腫昏迷病人的護理

陸麗華

黏液性水腫昏迷是嚴重的甲狀腺功能減退致使機體代謝和各系統功能下降所引起的臨床綜合征。它是甲狀腺功能減退癥的嚴重而罕見的并發癥，又稱甲減危象［1］。主要表現為意識喪失、低體溫、呼吸抑制、低血壓、電解質紊亂及周圍循環衰竭等。目前臨床上黏液性水腫昏迷并不常見，一項研究顯示，1953年—1996年全世界報道的病例總計約200例［2］。但如果不能及時診斷和治療，其病死率在50%以上；即使得到及時診斷和適當的治療病死率仍在25%以上［3］。我科于2012年1月—2月收治2例黏液性水腫昏迷病人，經過及時診斷治療、精心護理，順利康復。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

［例1］ 病人，女，58歲，擬“黏液性水腫昏迷”入院。病人在入院前5d有胡言亂語、情緒激動、煩躁不安等表現，當時家屬帶其至上海精神衛生總醫院就診，就診期間出現昏迷，故立即轉往我院進一步救治。入院查體：病人嗜睡，刺激有反應，體溫＜35℃，心率60／min，律齊。病人頭發稀、干枯、缺乏光澤，眉毛少，面部水腫、蒼黃，眶周水腫，雙下肢可見非凹陷性水腫。實驗室檢查：血清總三碘甲狀腺原氨酸（T3）＜0．20pmol／L，血清總甲狀腺素（T4）＜5．40ng／mL，血清游離 T3＜0．40pmol／L，血清游離T4＜0．30pmol／mL，促甲狀腺激素＞100mIU／L。追問病史，既往有“甲狀腺功能減退”史，近來間斷服藥，貪睡、懶散。入院后經激素替代治療及氧療、保溫、抗感染，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等治療。病人5d后意識轉清，住院25d病情好轉出院。

［例2］ 病人，男，70歲，入院診斷“黏液性水腫昏迷”。病人因“意識模糊、水腫”入院。查體：昏睡，意識模糊，刺激有反應；體溫＜35℃，心率52／min，律齊，呼吸淺慢，有呼吸暫停，兩肺呼吸音低。病人營養中等，面部水腫、蒼黃、眶周水腫、全身水腫、頭發稀、腸鳴音減弱，無移動性濁音。追問病史，既往有甲狀腺功能減退史，曾口服藥治療，后自行停藥。近半年來有怕冷、記憶力減退，反應遲鈍，睡眠增多，脫發，關節疼痛，活動量減少等癥狀。實驗室檢查：pH值7．30，血清鈉111mmol／L，血清氯75mmol／L，游離T3＜0．40pmol／L，游離T4＜0．82pmol／L，促甲狀腺激素＞100mIU／L。此外病人有嚴重低蛋白血癥，一般情況差。經氫化可的松100mg每日2次靜脈輸注，鼻飼左甲狀腺素片10mg，氧療、保溫、抗感染，大量補液糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，胃管營養支持等治療，病人9d后意識清楚，但指令動作不能完成，住院1個月后轉地段醫院進行康復治療。

2 護理

2．1 病情觀察與評估 嚴密觀察病人的意識狀態，監測刺激反應，并詳細記錄。準確地判斷意識改變不僅有利于診斷，也有利于判斷療效與預后。觀察病人的心率、血壓、呼吸、氧飽和度等，持續使用心電監護儀，正確設定各項參數指標，定時巡視并記錄，發現異常及時匯報醫生處理。準確記錄出入量，評估病人體液出入平衡狀態，為醫生設定補液量提供參考。對病人身上各類導管進行風險評估，填寫導管評估監控表，巡視護理措施落實情況。評估病人水腫消退情況，判斷壓瘡風險值，做好預防及護理。

2．2 基礎護理

2．2．1 保暖 低體溫是黏液性水腫昏迷的特點，發生率約占80%，但卻經常被忽視。不少病人體溫可低至27℃ 以下，需采用讀數低的特殊體溫計才能量出，這種很低的體溫提示病情危重。例1、例2病人均為體溫不升，除保持室內溫度在20℃～28℃外，加蓋棉被保暖。忌用熱水袋或電熱毯取暖，加溫保暖不僅不需要，而且可使周圍血管擴張，增加耗氧，易致循環衰竭，甚至死亡［4］。4h監測體溫變化1次，必要時使用肛表。

2．2．2 皮膚護理 病人前期處于嗜睡狀態，給予氣墊床，建立翻身卡，2h翻身叩背1次，翻身時避免拖、拉、拽等動作，每次翻身時注意觀察并按摩易發生壓瘡的部位。保持床單位及衣褲的清潔干燥，給予床上沐浴，皮膚干燥者浴后給予無刺激的潤膚油（如甘油等）。注意觀察水腫的消退情況，避免皮膚破損及濕疹的發生。

2．2．3 導管護理 留置胃管妥善固定，防止打折，避免溢出，每次鼻飼前確定胃管在胃內，沒有腹脹、胃潴留癥狀后再行鼻飼，鼻飼液溫度要適宜，開始時量宜少，采用恒速調節器設定每小時入量；留置導尿應每日觀察尿量、尿色及尿的性狀，定期更換尿袋、尿管，保持外陰部清潔、無異味。病人意識轉清后予夾管，訓練膀胱收縮能力，為拔管做準備。留置深靜脈導管者應每日觀察穿刺點有無滲出，皮膚有無發紅，消毒后更換穿刺處貼膜，每次輸液結束予正壓封管。

2．2．4 口腔護理 昏迷病人常張口呼吸，可用兩層濕紗布蓋于口鼻部，以便吸入的空氣得到濕潤，避免呼吸道干燥。每天用冷開水、生理鹽水、3%過氧化氫溶液或復方硼酸溶液清洗口腔2次，防止口腔內細菌感染。

2．2．5 安全護理 通過跌倒（墜床）危險因子評估量表評分，病人為墜床的高危人群，為了防止意外事件的發生，教會家屬床欄的使用方法，時刻保持床欄處于維護病人安全的狀態。床邊懸掛警示掛牌，每班重點交接，每小時巡視，24h留人陪護，做好護理記錄。

2．3 對癥護理

2．3．1 用藥觀察與護理 確診后應盡早開始治療，以提高甲狀腺激素水平，控制威脅生命的并發癥。通常采用靜脈給藥方式，靜脈輸注大劑量甲狀腺素可以降低病死率。由于病人長期處于甲狀腺功能減退以至危象狀態，心肌及傳導系統均有不同程度的病理損害，因此在用藥過程中，應嚴密觀察心率、心律的變化，一旦發現心律失常或其他心臟問題，立即通知醫生處理。此外，應用激素可使血糖升高，每日應定時測量血糖。待病人病情有所緩解后可改為鼻飼給藥，喂藥時將藥物碾成細末，喂藥后用3 0mL～50mL溫水沖洗胃管，按時按量給藥，保證藥物劑量準確。

2．3．2 低氧血癥護理 病人以面罩吸氧進行治療，氧流量較大，隨時觀察濕化液量，不足時立即補足，以免影響氧氣吸入。每日清潔鼻腔，以免分泌物阻塞而加重缺氧。觀察呼吸節律、頻率和深淺度及四肢溫度的變化，判斷缺氧程度。根據病情定時復查血氣分析，為調節氧流量提供客觀依據。

2．3．3 防治感染 病人臥床期間應翻身、叩背，防止墜積性肺炎，定期檢測血常規，對體溫不低的病人，更要注意。積極尋找感染灶，包括血、尿培養及胸部X線片檢查，不少病人對感染反應差，體溫常不升高，白細胞升高也不明顯，為防止潛在感染存在，常需加用抗菌藥物。注意保持病室清潔，做好病人個人衛生工作，減少感染源。

2．4 營養支持 給予鼻飼營養液，營養液溫度適宜（38℃～40℃），量由少到多，濃度由低到高，循序漸進，保證病人能量的供給。病人清醒后，與營養師一起根據病人熱量需要制訂飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，根據病情及病人進食情況從流食逐步改為半流質、正常飲食。

3 討論

黏液性水腫昏迷是危及生命的嚴重并發癥，以老年病人居多，約半數病人年齡在61歲～70歲，男女比例為1∶3．5。絕大多數病人昏迷發生在寒冷季節，可能與年齡相關的對溫度的適應調節能力降低和甲狀腺功能減退導致的產熱量降低所致［5］。黏液性水腫危象未能得到及時診斷是其高病死率的一個主要原因。大部分甲狀腺功能減退病人因臨床表現缺乏特異性而被誤診、漏診，以致病情進展出現黏液性水腫昏迷。此外，許多甲狀腺功能減退病人由于自身無明顯癥狀而不規則服藥，甚至自行停藥，這也是引起昏迷的常見原因之一，可見有效提高病人對疾病的認知和依從性極其重要。本病恢復慢，易出現各種并發癥，累及多個臟器功能，護理在疾病治療過程中尤為重要。密切監測生命體征，盡早給藥，及時留取各種標本，加強基礎護理、對癥護理、藥物副反應的觀察，預防并發癥發生及病人疾病認知指導均是重點。

［1］ 何忠杰，張玉紅．黏液性水腫昏迷的診療［J］．中國臨床醫生，2011，39（7）：3－6．

［2］ Wall CR：Myxedema coma：Diagnosis and treatment［J］．Am Fam Physician，2000，62（11）：2485－2490．

［3］ Bailes BK．Hypothyroidism in elderly patients［J］．Aorn J，1999，69（5）：1026－1030．

［4］ 白耀．黏液性水腫昏迷的診斷治療及進展［J］．中級醫刊，1997，32（8）：11－12．

［5］ Olsen CG．Myxedema coma in the elderly［J］．J Am Board Fam Pratt，1995，8（5）：376－383．