和解降逆法治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病

汪銀瑩,顧 勤

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院,江蘇南京210029;2.江蘇省中醫院脾胃病科,江蘇南京210029)

胃食管反流病(GERD)中膽汁反流常見,大多與酸反流并存。膽汁反流又稱為十二指腸胃反流(duodenogastric reflux,DGR),是機體普遍存在的一種生理現象,而過多的膽汁反流可致胃黏膜損傷,稱之為膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)[1],其中發生于非手術胃的稱為原發性膽汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis,PBRG)。國內外一些學者[2-3]研究發現PBRG與食管黏膜損傷程度間存在正性相關。多數研究[4-6]表明混合反流是GERD患者中最常見的病理性反流類型,在酸反流的基礎上合并膽汁反流會增加反流性食管炎的程度,2種成分對食管黏膜的損傷有協同作用。張莉等[7]研究發現PBRG與GERD患者癥狀的嚴重程度無明顯相關性,PBRG并非是引起GERD癥狀的主要原因。PBRG患者的膽汁反流在食管黏膜損傷的發生發展中扮演了重要角色,然而膽汁反流并非是引起食管癥狀的主要因素。筆者通過隨師學習發現,和解降逆法治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病療效較好,茲淺述如下。

1 理論依據

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》,為少陽樞機之劑,和解表里之總方。《傷寒論》第101條曰:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,為臨床使用小柴胡湯提供了指導原則。李春花等[8]認為往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩構成了小柴胡湯證的癥候群,只要出現小柴胡湯癥候群中的一個或數個,符合少陽樞機不利的病機特點,無論外感內傷,均可加減運用小柴胡湯。觀察其方藥配伍:柴胡苦、辛、微寒,歸心包絡、肝、膽、三焦經,解表退熱,疏泄肝膽,升舉陽氣;黃芩苦、寒,歸肺、膽、大腸經,清熱燥濕,瀉火解毒;半夏辛、溫,歸脾、胃、肺經,燥濕化痰,降逆止嘔;生姜辛、微溫,歸肺、脾 、胃經,解表溫中,溫肺降逆;人參味甘,歸脾 、肺、心經 ,大補元氣,補脾益肺;甘草甘平,歸脾、胃、肺經,補中益氣,調和諸藥。方中柴胡配黃芩,以清少陽之邪熱,共奏疏肝泄膽之功;半夏配生姜,和中止嘔,協其散結;尤恐在里之太陰正氣已虛,在經之少陽邪氣乘之,故以人參、大棗、炙甘草補益脾胃。本方寒溫并用,攻補兼施,疏利三焦,調暢氣機。而肝胃郁熱型是胃食管反流病最常見的證型之一,此型患者多為膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病,常見癥狀如口苦、咽干、反流、心煩易怒、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化等具有小柴胡湯證的特征,且GERD是由于胃氣不降引起,小柴胡湯是調氣機之方,切中其病機。因此,用和解降逆法治療肝胃郁熱型胃食管反流病有一定的理論基礎。通過臨床觀察發現已有很多醫生對肝胃郁熱型胃食管反流病患者予和解降逆法治療,以小柴胡湯加減,取得較好的臨床療效。

2 辨證論治

目前GERD中醫辨證分型論治尚無統一標準,劉華一教授[9]將本病分為肝胃不和、脾虛氣滯、寒熱錯雜、脾胃虛寒、肝郁化熱、氣滯血瘀6型,分別以柴胡疏肝散、香砂六君子湯、半夏瀉心湯、黃芪建中湯、丹梔逍遙散合左金丸、丹參飲合金鈴子散治療。朱凌云等[10]在吳鞠通“治中焦如衡,非平不安”理論的指導下,升降并舉,選用合理的藥物治療GERD取得較好療效,從而提出本病以胃氣上逆、脾失運化為常證,或兼有肝胃郁熱、胃陰不足、痰濕阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀5個兼癥的中醫辨證分型標準。2009年胃食管反流病中醫診療共識意見[11]將胃食管反流病分為5個證型進行論治:肝胃郁熱證治以疏肝泄熱,和胃降逆,方用柴胡疏肝散合左金丸加減;膽熱犯胃證治以清化膽熱,降氣和胃,方用龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減;中虛氣逆證治以疏肝理氣,健脾和胃,方用四逆散合六君子湯加減;氣郁痰阻證治以開郁化痰,降氣和胃;方用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減;瘀血阻絡證治以活血化瘀,行氣止痛,方用血府逐瘀湯加減。朱生梁等[12]對120例胃食管反流病患者主癥、次癥以及舌象、脈象等進行辨證分析,其中肝胃郁熱型51.67%,中虛氣逆型25.83%,膽熱犯胃型9.17%,氣郁痰阻型3.33%。治法以和胃降逆為主,在此基礎上辨證論治,或疏肝清熱,或健脾益氣,或宣肺降逆,或降氣化痰,或滋陰清熱等。單兆偉教授[13]分別以柴胡疏肝散合左金丸、半夏厚樸湯合啟膈散、香砂六君子湯或黃芪建中湯或半夏瀉心湯、麥門冬湯合益胃湯加減治療本病肝郁化火證、痰氣交阻合氣滯血瘀證、脾胃虛弱證、胃熱津傷證,強調保護食管黏膜的重要性,常用木蝴蝶、白及等,或予三七粉、白及粉各2 g加入適量藕粉調服,早晚空腹各1次以保護食管黏膜。“胃以降為順,以通為用”,故常用決明子、萊菔子或中成藥和胃膠囊(由百合、白術、枳殼、桔梗、萊菔子等組成)以助通降。朱英華等[14]認為疏肝理氣,化郁清熱是GERD的主要治則之一,治療組化郁清胃顆粒與對照組奧美拉唑進行療效對比,治療組有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義。

3 經驗總結

顧勤老師認為小柴胡湯為和解少陽之劑,不僅可用于傷寒少陽證,而且可用于內傷雜病,只要符合少陽樞機不利的病機特點,表現出小柴胡湯證的特征,均可運用,誠如“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。隨著現代社會生活節奏加快,很多人壓力較大,急躁易怒或整日郁郁不舒,常出現典型的小柴胡湯證的特征,且癥狀隨情緒波動而變化,易反復發作,因此和解降逆法從其病機本質出發,整體調理,治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病有較好的臨床療效,且病情不易反復。

3.1 審證求機 膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者常見表現有反流、燒心、口苦、咽干、心煩易怒、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化、舌紅、苔黃膩、脈弦等,具有小柴胡湯證的表現。分析其病因,過食辛辣,喜酸嗜酒,恣食肥甘厚味、燥熱之品,日久損傷脾胃,釀生濕熱,濕熱中阻,胃失和降,胃氣挾熱上逆,可見反流、燒心;煩躁易怒或抑郁,肝郁氣滯,肝氣橫逆犯胃,肝胃不和或氣郁日久化熱,肝胃郁熱,終致胃失和降,可見心煩易怒,口苦、咽干、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化;素體稟賦不足,后天失養,久病不愈或勞倦內傷,導致脾胃虛弱,中陽不運,清氣不升,濁氣不降,氣機上逆,可見反流、燒心、食欲欠振。就其病因,可能與飲食不節、情志失調、素體稟賦不足、后天失養、久病不愈以及勞倦內傷等有關。審證求機,表現為肝胃郁熱,少陽樞機不利,氣機上逆的病機。

3.2 臨證加減 臨床上患者病情常復雜多變,往往表現為肝胃郁熱癥狀兼見其他癥狀。通過跟隨導師抄方,發現很多病人伴有咽中堵塞感或異物感,但飲食下咽無礙,多見于婦人,分析其病因,情志因素占主導地位,病機為肝肺氣逆,此類患者平素多憂思郁結,喜怒無常,肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈,胃氣上逆于咽喉引起上述不適癥狀,治當行氣散結,降逆化痰,予半夏厚樸湯合小柴胡湯加減。還有部分病人僅伴有嗆咳,咽喉不利,臨床上這類病人易被誤診為慢性咽炎,治療效果不顯,病程遷延,治當降氣止咳,予厚樸杏子湯合小柴胡湯加減。

4 病案舉例

案例1:宇某,女,19歲,2011年7月26日初診。主訴:反酸間作2～3年。患者近2～3年來反酸間作,伴腹脹、噯氣,餐后尤甚,時感口苦或口中甜膩,癥狀隨情緒波動而變化,鼻尖時有痤瘡,平素性情急躁易怒,生氣時兩脅疼痛,納食欠香,夜寐欠安,便秘,大便2～3 d一行,舌紅,苔黃膩,脈滑數。查胃鏡示:膽汁反流性胃炎。處方:柴胡 6 g,黃芩10 g,法半夏10 g,枳實 10 g,陳皮 6 g,佛手 10 g,生姜 3 g,黨參15 g,桑葉10 g,烏賊骨(先煎)30 g,合歡花10 g,炙甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥2周后反酸、腹脹、口苦諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,納食欠香,予原方去桑葉,加蘇梗10 g,炒谷芽、麥芽各15 g。再服2周后上述癥狀基本消失,后以原方加減治療1月,隨訪已無明顯不適。

按:本案為一膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者,以“反酸間作2～3年”為主訴,初診時肝胃郁熱為主要病機,導致脾胃升降失調,氣機不暢發為本病,予小柴胡湯加減,清熱疏肝、和解降逆以治療患者反酸、腹脹、口苦、脅痛、性情急躁易怒等癥,桑葉清肝火治肝火犯胃之口苦、脅痛,枳實破氣下行、導滯通便,佛手、陳皮合用加強理氣,烏賊骨制酸治療反酸,合歡花解郁安神以治失眠,服藥后癥狀明顯改善。2診時患者仍時有噯氣,納食欠香,故加蘇梗以理氣寬中,炒谷芽、麥芽以消食化積。

案例2:張某,男,84歲,2011年10月13日初診。主訴:自覺咽部堵塞感1月。患者近1月來因愛人去世出現咽部堵塞感,夜間尤甚,無吞咽困難,伴反酸、口苦,時有情緒低落、乏力,納差,夜寐不安,便溏,日行1次,舌淡紅,苔黃厚膩,干燥有裂紋,脈滑。處方:醋柴胡6 g,生姜3 g,黃芩10 g,姜半夏6g,黨參10 g,厚樸3 g,蘇葉10 g,茯苓10 g,茯神10 g,合歡皮15 g,遠志6 g,生甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥1周后咽部堵塞感、反酸、口苦諸癥好轉,予原方14劑繼服。后患者咽部堵塞感消失,仍時有情緒低落,納差,予原方去厚樸、茯苓,加郁金10 g,炒谷芽、麥芽各30 g,再服14劑調理后隨訪已無明顯不適。

按:本案為一胃食管反流病患者,以“自覺咽部堵塞感1月”為主訴,初診時少陽樞機不利,痰氣互結為主要病機,患者有明確的情志誘發因素,導致肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈,胃氣上逆于咽喉發為本病。予半夏厚樸湯合小柴胡湯加減,和解降逆,行氣散結以治療患者咽部堵塞感、反酸、口苦、情緒低落等癥,茯神、合歡皮、遠志寧心安神以治失眠,服藥后癥狀明顯改善。2診時患者咽部堵塞感、反酸、口苦諸癥好轉,原方14劑繼服。3診時仍時有情緒低落,納差,故加郁金疏肝解郁,炒谷芽、麥芽以消食化積。

案例3:郭某,女,36歲,2011年8月17初診。主訴:自覺咽中異物感伴嗆咳3月。患者近3月來因工作壓力較大,經常熬夜出現咽中異物感,咽干,伴嗆咳、噯氣頻作,無痰,進食順暢,食納可,夜寐差,二便調,舌淡紅,苔薄黃,脈細。平素怕冷,月經尚調,有“慢性鼻炎”病史。處方:法半夏10 g,厚樸6 g,蘇梗10 g,香附 10g,茯苓10 g,桔梗 6g,杏仁6 g,荊芥 6g,陳皮6 g,防風 10 g,玄參 10 g,浙貝母10 g,錦燈籠10 g,蟬蛻3g,甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥2周后咽中異物感、嗆咳諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,胸悶不舒,予原方去荊芥、防風、浙貝母,加醋柴胡6 g,黃芩10 g。再服2周后上述癥狀基本消失。

按:本案為一胃食管反流病合并慢性鼻炎患者,以“自覺咽中異物感伴嗆咳3月”為主訴,初診時肝肺氣逆、痰氣互結為主要病機,患者長期壓力較大,肝氣不疏,導致肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈、肺氣上逆發為本病。予厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加減,降氣止咳,利咽化痰以治療患者咽中異物感、嗆咳、噯氣等癥,方中桔梗、杏仁合用,一升一降,宣通肺氣,錦燈籠利咽化痰,蟬蛻清熱利咽,浙貝母化痰散結,玄參養陰利咽,另加荊芥、防風祛風治療慢性鼻炎。服藥后癥狀明顯改善。2診時患者咽中異物感、嗆咳諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,胸悶不舒,故加醋柴胡、黃芩清解少陽郁熱。

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