《萬病回春》頭痛病案賞析

左玉靜,朱建貴,王玉玲

（中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053）

《萬病回春》成書于公元1587年,該書對每一疾病分別從脈相,病因,病機,方藥上加以論述。對于卷五的頭痛一病,亦是從以上幾個方面分析并附醫案供后人學習。

1 《萬病回春》中關于頭痛病案記述

在本書中共記述了4條有關頭痛的醫案。

1.1 侍御西泉杜公,患頭痛如刀劈,不敢動移,懼風,怕言語,耳鳴,目中溜火,六脈緊數有力。余以酒九蒸九曬大黃為末三錢,茶調服,一劑而愈。

1.2 劉毅齋但怒則兩太陽穴作痛,先用小柴胡湯,加茯苓、山梔,后用六味丸,以生腎水而不再發。

1.3 譚侍御每頭痛必吐清水,不拘春夏,吃姜便止,余作中氣虛寒,用六君子湯加當歸、黃芪、木香、炮姜而瘥。

1.4 商儀部勞則頭痛,余作陽虛不能上升,以補中益氣湯加蔓荊子而痊。

2 案例分析

在本篇列舉的4個醫案中兼有虛實,涉及肝脾腎3臟,分別為肝火,肝郁,脾陽虛,腎氣虛。病案方藥精煉,值得學習。現分別分析如下:

在第一個病案中,首先由癥狀上看,按八綱分析,患者主癥為頭痛如刀劈,輔癥為不敢動,怕言語,耳鳴,目中溜火,六脈緊數。病人痛性劇烈,此病為實證;“目中溜火,六脈緊數。”肝開竅于目,“目中溜火”講的是目中白睛可見紅色血絲,此為肝火或火熱的表現,寒熱上講,此為熱;視其脈象,見六脈緊數。龔廷賢十分注重脈診,今脈見緊數有力,加之“耳鳴,目中火”等表現,此病屬里。此案為實、熱、里、陽證。患者“不敢動移,懼風,怕言語,”可以看出實邪積聚之嚴重,最突出的表現為“痛”,由此可見病人不止是單純的肝火或氣滯,亦有瘀血阻滯。對于此病的治療,作者“以酒九蒸九曬大黃為末三錢,茶調服,一劑而愈”。酒炙大黃其瀉下力弱,活血作用較好,主要用于瘀血證。《神農本草經》云大黃:“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”。作者將在此案中非用生大黃,而用酒大黃,意在活血化瘀,并用茶調服,茶具上清風熱之功,在《太平惠民合劑局方》中,茶亦用來調服藥物以清頭目。作者此處用茶與酒大黃相配,一上一下,引藥上行,引邪下行,上之下之,效若桴鼓。

現代臨床,并無只用單味大黃治療頭痛報道。但是加入活血化瘀方法治愈頑疾[1]的報道卻屢見不鮮。

第二個病例中作者記述的很簡單:“怒則太陽穴痛”。首先病位在“太陽穴”為頭的側面。《冷廬醫話—頭痛》:“屬少陽者,上至頭角,痛在頭角”。且患者頭痛的原因很明顯,“怒則痛”,由此可知,本案為肝氣郁結導致的頭痛。至于治法,《丹溪心法》講:頭痛“少陽柴胡”。此案中龔廷賢不僅僅用小柴胡湯,在后期更是強調用“六味丸,以生腎水而不再發”。突出了“子病治母”的思想。由此也可反推到此患者可能會有腰酸、疲勞等腎陰不足的證候[2]。臨床上應用小柴胡湯治療頭痛的病案更是數不勝數,現列舉典型的案例如下[3]:患者鄧某于20 d前因生氣出現子時頭痛、口渴,因痛而醒,2 h后頭痛自行消失而思寐,持續月余,納可,二便調。舌暗紅、苔黃白相兼,脈弦略數。診為少陽頭痛。方用小柴胡湯。服4劑病痊,隨訪2年未復發。關于六味地黃丸治療頭痛的報道臨床上亦可看到,例如,河南中醫[4]亦曾報道過應用六味地黃丸加味治療1例屬腎陰虛,肝陽上亢的右側偏頭痛的患者,2劑而愈。

書中第3及其第4個醫案都是關于虛癥頭痛的例子。分析此第3個病案,其頭痛伴隨證為“吐清水”,時間上“不拘春夏”,緩解因素為“吃姜便止”。清水為寒,“不拘春夏”可以排除“熱”的病因,姜為辛溫之物,食姜緩解,說明了患者的頭痛是由于虛寒而引起。龔廷賢用四君子湯加黃芪、木香、炮姜,意在補氣溫陽散寒,使氣不凝滯。第4個病案是例舉的用補中益氣湯治療頭痛的醫案。作者言簡意賅,“陽虛不能上升,以補中益氣湯加蔓荊子而痊。”氣虛加重便是陽虛,后者偏于補氣升清,前者偏于補氣溫陽。臨床上應用補中益氣湯治療頭痛并不少見。醫案中提到加“蔓荊子”。“諸子皆降,獨蔓荊升”,《名醫別錄》亦云,其“治頭風痛,腦鳴,目淚出”。這味藥物有2個作用,一是作為引經藥,使藥直達病所,二是直接用其清利頭目。金傳山等[5]報道了蔓荊子用10%的酒炮制對頭痛的療效更好。

3 體會

3.1 “頭為諸陽之會”,重視陽氣的盛衰 頭部為手三陽與足三陽交會之處,陽氣的盛衰可直接影響頭部的功能狀態。

3.2 要抓住主癥 閱讀古人的醫案,可以發現古代醫案的特點:言簡意賅。如何在病人繁瑣的敘述中提煉出主癥是關系到辨證是否準確的重要依據。特別在臨床上頭痛患者往往伴隨頭暈、失眠等諸多癥狀,辨別主癥,分析輔癥,才不致藥走偏鋒。

3.3 善臨床者,必精于藥物 這里所說的“精”,不僅僅是熟知藥物,更要靈活的運用藥物。靈活的運用藥物不僅僅是對于不同方法炮制的藥物的運用靈活,更重要的是在使用方法上的靈活。臨床上疾病病機多端,臨證須細審病機,知常達變,隨證變通,方見良效[6]。

[1]葉卓丁,吳鈞俊.加味麻杏二三湯治療慢性支氣管炎急性發作療效觀察[J].長春中醫藥大學學報,2010,24（2）:223.

[2]李德新,中醫基礎理論[M].北京:人民衛生出版社,2004:52.

[3]徐文泉,楊曉霞,殷培良.小柴胡湯治療子時發熱病驗案3則[J].新中醫,2001,33（9）:65.

[4]馬云枝,高永強,王磊,等.六味地黃丸治療腦病驗案舉隅[J].河南中醫,2008,28（3）:62.

[5]金傳山,蔡亞祿,劉毅.蔓荊子炮制初探[J].時珍國醫國藥,2000,11（6）:503.

[6]任向軍.辨證治療口臭驗案舉隅[J].吉林中醫藥,2008,28（6）:442.