封閉抗體缺乏性反復自然流產治療述要

馮 錫,曹佩霞

(1.南京中醫藥大學,江蘇南京210046;2.常州市中醫院,江蘇常州213000)

連續自然流產2次或以上稱為反復自然流產(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA),發生率為0.4%～1.0%,如計算連續發生2次則為5%。除內分泌、解剖、感染、遺傳等原因,多因免疫調節異常所致。1976年,Rocklin首次將封閉抗體(Blocking Antibody,BA)與RSA聯系在一起。近年來研究表明,BA缺乏確實是引起RSA的免疫原因之一。雖然發生機制仍待進一步研究,但國內外針對BA缺乏引起的RSA的治療有效率有了很大的提高。

現代醫學認為,人類胚胎的形成是同種半移植過程。對孕婦而言,胚胎中來自父親的基因抗原是外來異物,所以受到母體免疫系統的排斥。一般認為,正常孕婦的血清中存在一種特異性IgG抗體即為BA,為抗配偶淋巴細胞,它可封閉母體淋巴細胞對滋養層的細胞毒作用,防止母體輔助T細胞識別胎兒抗原,也可阻止母體免疫系統對胚胎的排斥。在正常妊娠中,為對抗這種排斥,使胚胎繼續生存,母體會產生BA。當BA缺乏時,胚胎就會受到母體血中免疫殺傷細胞攻擊,導致流產[1-2]。而RSA為中醫學的“滑胎”“數墮胎”等范疇。宋《太平圣惠方》論“懷胎數落而不結實者……此是子宮虛冷所致”,明確指出滑胎病位為“胞宮”,病因為“虛冷”。經臨床觀察認為,腎與妊娠和免疫有著極為密切關系[3],BA缺乏RSA患者平素多腎虛脾弱,氣血不足,而致沖任不固,不能攝血養胎,腎虛居主導地位,故以“補腎健脾、益氣養血”為治療大法。結合夏桂成的調周理論治療,妊娠成功率較高。近年來大量的臨床研究表明,免疫療法及中醫藥療法均對RSA有較為顯著的臨床療效。

1 免疫治療

1.1 淋巴細胞主動免疫治療(Lymphocyte Immunotherapy,LIT) 采用丈夫或第三者的血液分離提純出淋巴細胞給妻子注射。根據國內外治療經驗,較多研究所采用妊娠前3次(部分病例6次)、妊娠后加強3次的淋巴細胞免疫療法,每次間隔3～4周,隨后指導受孕,妊娠成功率達70%～90%[4]。關于妊娠前后免疫治療的次數,研究報道略有不同,多為妊娠前后3次。而吳菁等[5]希望采用次數少但療效不變的方法,比較發現妊娠前后2次免疫治療的療效與妊娠前后3次無顯著差別,并能減少免疫治療的潛在風險。

1.2 靜脈注射丙種球蛋白(Intravenous Immunoglobulin,IVIG)被動免疫治療 自孕早期(擬受孕當月月經周期第8～10 d中任意一天或妊娠5周均有報道),每次300～400 mg/kg IVIG,加入5%葡萄糖液250 mL(250～1 000 mL均有報道)中緩慢靜滴,每隔2周1次,至妊娠 3～4月。研究[6]證明,妊娠成功率達70%～90%。IVIG的劑量問題,劉娟等[7]研究證明,使用小劑量 200 mg/kg IVIG靜滴,妊娠成功率88.9%,與采用大劑量IVIG靜滴的妊娠成功率基本一致。藥物劑量小不但減少了相關不良反應,而且大大減少了患者的醫療費用。

2 中醫藥治療

2.1 補腎清熱法 邵淑芹等[8]使用補腎清熱法。藥用 :黨參 、黃芩 、白術 、菟絲子 、續斷 、桑寄生 、杜仲 、白芍、苧麻根、丹參,治療 30例BA低下的 RSA患者,治療后妊娠成功率達86.70%,BA轉陽率達93.33%。

2.2 溫腎補陽法 玉冰潔等[9]采用溫腎補陽法。藥用:菟絲子、杜仲、續斷、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、知母、女貞子,配合胎寶敏(廣東一方制藥廠單味中藥濃縮顆粒)。妊娠成功率為74.2%,BA轉陽率67.8%,與IVIG治療組對比無統計學意義。

2.3 補腎健脾法 李愛青等[10]采用補腎健脾法,方用補腎固沖丸并隨證加減。藥用:菟絲子、續斷、巴戟天、杜仲、鹿角霜、當歸、熟地黃、枸杞子、阿膠、黨參、白術、大棗、砂仁等。提高了外周血CD4+CD25brightTr細胞數量,降低了CD4+CD25dimTr細胞數量,增強了母體保護性免疫,從而維持了妊娠。

2.4 補腎活血法 曹佩霞等[11]采用補腎活血法。藥用:熟地黃、當歸、山茱萸 、白芍、淫羊藿 、菟絲子、川芎、丹參。治療30例BA缺乏的RSA患者,其抗CD抗原的封閉效率較治療前有統計學意義,患者癥狀也較治療前明顯好轉。

3 多種治療方法結合

3.1 2種免疫方法結合 沈伶等[12]研究顯示,LIT和IVIG聯合治療較單純使用LIT療效更好。LIT治療后接近90%的患者BA能夠轉為陽性,BA轉陽后,采用LIT和IVIG聯合治療的患者妊娠成功率為87.5%,而僅用LIT治療的患者成功率僅為74.7%。說明聯合2種免疫治療更為有效,有助于提高妊娠成功率,因而推測聯合免疫治療可能比單純LIT免疫治療作用的路徑更多。

3.2 主動免疫結合中醫藥治療 周愛香[13]將86例確診為BA不足的RSA患者分為單純LIT治療組及LIT結合中醫藥治療組分別治療。中西醫結合治療組在BA轉陽速度、轉陽率及妊娠成功率上都明顯優于單純LIT治療組。進一步證明中西醫結合治療BA缺乏的RSA療效更好。

4 結語

反復自然流產的發生是個有多種因素參與的復雜過程。近年來大量臨床研究[14]表明,主動免疫淋巴細胞治療,輸入免疫球蛋白被動免疫療法與中醫藥療法或聯合使用均對封閉抗體不足的反復自然流產有顯著的臨床療效。如何綜合考慮,制定出更為經濟、簡單、方便、確有療效的治療方案尚有待于進一步研究。

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