中藥治療幽門螺桿菌感染性消化系統疾病臨床試驗研究文獻質量分析

孟 醒,馬 寧,王鵬宇

(天津中醫藥大學,天津300193)

1983年,Morshall和warren從慢性活動性胃炎病人的胃黏膜中分離出了幽門螺桿菌(HP)。之后,隨著對HP致病機制研究的日益增多,最終證實,HP感染是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等很多消化系統疾病的重要病因之一[1-3]。中藥對于HP感染性消化系統疾病的治療也更趨向于對HP的清除治療[4]。目前,中藥治療HP性消化系統疾病的臨床試驗文獻并沒有得到系統地分析和評價。為此,筆者收集自1990年以來有關文獻并進行調查分析,為今后中藥治療HP感染性消化系統疾病的有效性及安全性打下基礎。

1 資料與方法

1.1 資料收集 檢索近20年(1990年1月-2010年12月)在國內發表的中藥治療中藥治療HP感染性消化系統疾病臨床試驗文獻。主要通過中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、中國博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫、

中國重要會議論文全文數據庫、中國重要報紙全文數據庫及萬方數據庫等數據庫進行檢索。瀏覽文獻題目、摘要、關鍵詞或全文,在中藥治療消化系統疾病的文獻中,凡提及HP的檢測及清除療效的臨床文獻均納入研究。

1.2 文獻納入與排除標準 研究對象限制為單純中藥治療HP感染性消化系統疾病臨床試驗文獻。排除動物實驗、專門的不良反應報道及藥理學、藥代動力學等非臨床療效研究;排除消化系統以外的疾病伴HP感染為治療對象的文獻;排除治療組中運用中西醫聯合用藥干預的文獻。

1.3 評價方法

1.3.1 資料提取 四名評價者各自獨立地對入選的研究進行資料摘錄。從每一個納入的臨床資料中提取以下資料和數據:作者、作者單位、發表年限、文章題目、發表雜志名稱、幽門螺旋桿菌的檢測診斷、診斷標準類型、文章類型、是否有臨床干預、受試者納入及排除標準、是否描述各組干預措施及細節、對照設立情況、盲法的應用、是否進行了樣本含量的估算、干預組及對照組的治療措施和基線相似性比較情況、中西醫對照情況、療效判定標準、不良事件例數、不良反應、是否進行生活質量評估、隨訪、退出和失訪情況、統計學方法及情況、在提取結果出現差異時經討論決定,如果討論決定不了,咨詢其他評價者。

1.3.2 文獻質量評價內容 針對所有中藥治療中藥治療HP感染性消化系統疾病臨床試驗文獻,依據Jadad標準[5]制定有關科學研究設計要求的項目如有關HP的檢測方法、樣本含量預估、統計學方法的應用、受試者的納入排除情況、對照治療的情況、盲法的運用、療效判定標準、退出、失訪及脫落病例描述及不良事件分析等進行文獻評估。

2 結果

2.1 納入文獻情況 通過電腦資料庫和手檢:從1990年1月-2010年12月以來得到治療文獻治療HP感染性消化系統疾病文獻141篇,經由閱讀摘要,根據納入文獻標準與排除文獻標準,得到治療HP感染性消化系統疾病的臨床文獻37篇,占27.66%。該37篇文獻為本次研究的對象。

2.2 有關HP的檢測方式各異,缺乏統一性 37篇文獻中32.43%的文獻并未明確說明HP的檢測診斷方式,在剩余67.57%明確說明HP檢測方式的文獻中采用的方式各異,沒有統一的標準。29.73%(11/37)的文獻采用組織學檢測;21.62%(8/37)文獻采用尿素呼氣試驗;24.32%(9/37)采用快速尿素酶試驗;5.41%(2/37)采用血清HP抗體檢測。同時采用組織學檢測、尿素呼氣試驗的文獻僅1篇;同時采用組織學檢測、快速尿素酶試驗的文獻有2篇;同時采用組織學檢測、尿素呼氣試驗、快速尿素酶試驗的文獻有1篇;僅采用1種方法的占75.68%(28/37)。

2.3 樣本含量不合理 本次研究納入的37篇臨床試驗都是優劣性臨床試驗,沒有文獻按照優劣性臨床試驗樣本量計算方法估計樣本量。59.46%(22/37)的文獻樣本量在100例以下,樣本含量普遍偏小,影響研究結論的可靠性。個別文獻試驗組和對照組的樣本含量相差太大,影響試驗的均衡性,難免會影響到研究結論的可靠程度。

2.4 統計學方法缺乏合理性,統計方法繁多,沒有統一標準 37篇文獻中35.14%(13/37)篇文獻中采用的頻數比;18.92%(7/37)文獻采用均數±標準差;29.73%(11/37)文獻采用卡方檢驗;2.70%(1/37)文獻采用秩和試驗;29.73%(11/37)文獻采用了 t檢驗;8.11%(3/37)文獻采用其他方法;32.43%(12/37)文獻沒有描述其統計學方法。采用1種統計學方法的占35.14%(13/37);采用其中兩種統計學方法的文獻占18.92%(7/37);采用3種及以上的統計學方法的占16.22%(6/37)。

2.5 對受試者的納入排除標準描述較少 37篇文獻中僅有21篇文獻提及有關受試者的納入排除情況,多數文獻并未詳細描述納入排除情況。

2.6 對照組治療方法不統一,缺乏代表性 37篇文獻雖然35篇文獻應用了對照的方法,但對照組治療方法種類繁多。81.08%的文獻采用了西藥作對照,94.59%采用了中藥作對照,但是對照藥物的選擇標準不一,有選擇單味中藥也有選擇聯和用藥的方法,同時還有中藥店復方進行對照,對照方法不一沒有相對統一的標準對照,缺乏代表性。

2.7 盲法應用實施不夠普遍 研究文獻中20(54.05%)篇文獻提到采用盲法,但未進行描述,沒有文獻提到采用雙盲方法或是單盲的方法,其余文獻均未提及盲法。由此可見在臨床試驗中,盲法的應用應進一步加強,目前掌握的文獻中盲法的應用還是遠遠不夠的,研究方法的不合理及不規范會對研究結果造成很大影響,必定會大大降低研究結果的可信度及真實性。

2.8 療效判定標準不統一 89.19%(33/37)的文獻報道了治療組及對照組的相關HP檢測的陽性患者例數、轉陰例數及清除率;29.73%(11/37)進行了治療組的胃鏡檢查,27.03%(10/37)進行了對照組胃鏡檢查。

2.9 缺少退出和失訪病例的記錄和分析 94.59%(35/37)的文獻未報道有關病例的退出;97.30%(36/37)的文獻未報道有關病例的失訪和剔除,即使報道了,也未進行意向分析,在結論推導未分析退出、失訪和剔除病例對研究結論的影響,導致結論的真實度和可信度有所降低。

2.10 缺乏對不良反應或副作用重視 21.62%(8/37)文獻提及不良反應或毒副作用,其中僅有1篇文獻提及不良反應但無不良反應發生;僅有6篇文獻提到了有惡心嘔吐等不良反應的發生。而按照規范的臨床試驗設計GCP要求,一定要對藥物的不良反應進行觀察和報道,無論有無不良反應。在所分析的文獻中,對不良反應或副作用的重視程度不夠,影響了結論的可信程度。

2.11 隨訪數量明顯不足 37篇中明確提出隨訪只有16.22%(6/37),其余31篇文章均未提到隨訪情況,大量隨訪資料有利于臨床的指導,以鞏固療效,以了解疾病的治療效果及發展規律,提高對疾病的認識,進一步改進治療促進醫學科學的發展。本次納入的文獻中關于隨訪記錄很少,不利于醫學上對疾病的認識及深入研究。

3 討論

從本次研究結果來看,中藥治療HP感染性消化系統疾病臨床試驗研究文獻數量仍比較少,總體評價結果顯示,該類研究中有關HP的檢測方式各異且很大一部分文獻中并未提及相關檢測方法;試驗樣本含量普遍較少缺乏大樣本試驗;受試者的納入排除標準的相關記錄較少;統計學方法缺乏合理性,統計方法繁多,沒有統一標準,數據處理的可信度不高;對照組治療方法不統一,缺乏代表性;盲法應用實施不夠普遍很少采用盲法,分配隱藏不夠重視,設計方案仍不夠完善和嚴謹;臨床試后相關檢查不夠充分,僅部分文獻提到試驗后相關檢查情況;退出與失訪病例的報道與分析甚少,不良反應觀察也較少提及,缺少長期臨床效果和生活質量的數據。影響了文獻的報告質量。今后的臨床研究的發展趨勢應盡量采用大樣本、同時應注重盲法的設計和應用、注意分配隱藏采用正確隨機方法、采用相對統一的診斷判定方法和檢測方法。同時應重視對退出失訪病例的報道與分析、對不良反應及副作用的觀察,注意隨訪,關注長期臨床效粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性,通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發作、加劇,多數患者可自行緩果和生活質量的觀察,建立起相對全面、縝密、統一的臨床試驗研究方式。

[1]李雪萍,竇逾常.中醫藥抗幽門螺旋桿菌感染研究進展[J].吉林中醫藥,2006,26(9):74-76.

[2]Nulty MC.Pathogenicity of campylobacter pylori-a cau sative factor in gastritis[J].Scand J Gastroentorol,1989,24(Suppl 160):64-74.

[3]陳玲.幽門螺桿菌感染相關性胃病的中醫藥治療近況[J].長春中醫藥大學學報,2007,23(4):99-100.

[4]陳磐華.中藥根除幽門螺桿菌感染的床研究[J].中國自然醫學雜志,2001,3(4):205-206.

[5]李敬華,王家良,崔蒙.中醫臨床文獻質量評價研究現狀及方法分析[J].中國中醫藥信息雜志,2008,6(15):95.